КЛИНИЧКИ ПРЕГЛЕД ДОЈКИ

Прим др Милош Почековац

                    др Срђан Маринковић

                    др Милена Радосављевић

 

           Клинички преглед дојки је темељна дијагностичка процедура која обухвата анамнезу и физикални преглед. Разлог за клинички преглед може бити: систематски преглед, развојна аномалија, повреда, бол у дојци, тумор у дојци, влажење из брадавице, увећање лимфних чворова пазушне јаме.

Сваком физикалном прегледу треба да претходи детаљан разговор са пацијентом, током којег се сазнају чињенице неопходне за постављање исправне дијагнозе и процену прогнозе болести. Најбољи период за преглед је између седмог и десетог дана менструалног циклуса код жена у репродуктивном периоду.

У циљу скрининга обољења дојки треба посебно назначити битност самопрегледа дојки, затим клинички преглед дојки, као и дијагностичку мамографију.

АНАМНЕЗА

Анамнеза садашње болести се узима хронолошки, од појаве првих симптома и знакова до дана прегледа(табела 1).

Приликом узимања података треба почети од описа тегоба, тј. уочених промена на дојци и симптома. Уколико постоји тумор у дојци, треба сазнати време протекло од откривања тумора до прегледа, упоредити са описом пацијента, како би се евентуално проценила брзина и раста и озбиљности тумора.

Узимањем података личне анамнезе треба сазнати стања или болести која су претходила и могу бити у вези са садашњим стањем. Посебан осврт треба направити на претходна обољења дојки или претходне хируршке интервенције на дојкама. Истовремено, циљ је имати сазнања о општем стању и специфично по системима, како би се проценили евентуални ризици од потенцијалног хируршког лечења.  

Нарочит значај код сумње на карцином дојке имају познати фактори ризика. Стога треба тражити податке о постојању злоћудних тумора дојке код блиских женских рођака (мајка, баба по оцу или мајци, сестре, тетке, ћерке). Треба узети податке о гинеколошкој анамнези код жена, сазнати податке о узрасту прве менструација, регуларности циклуса, трудноћама, порођајима и дојењу, узимању оралних контрацептива и хормоналне терапије, хормонском статусу (менопауза или не) и сл. Код претходног узимања хормона у терапијске сврхе треба прецизирати природу хормона, дужину узимања и дозу лекова.

Све уочене промене на дојкама и како су идентификоване
•промене изгледа коже или брадавица •појава чворића у дојци или пазушној јами •бол у дојци и његов карактер (локални или дифузни, као и константни или циклични) •свраб појава исцедка из брадавице
Лична анамнеза пацијенткиње
•године узраста •коморбидитети •животне навике (пушење, конзумација алкохола и наркотика, физичка активност, гојазност) социоекономски статус
Подаци о претходним болестима дојке
•бенигна обољења дојки •биопсије промена дојки и хистолошка дијагноза •карцином дојке козметске или друге операције на дојкама
Гинеколошка анамнеза код свих жена
•менарха •регуларност менструалног циклуса •број трудноћа •број порођаја •године првог порођаја подаци о дојењу
Код жена у репродуктивном периоду
•датум последње менструације •дужина и регуларност меструалног циклуса употреба оралних контрацептива и хормоналне терапије
Код жена у менопаузи
•године наступања менопаузе •употреба хормоналне терапије
Породична анамнеза
•породична анамнеза о обољењима дојки (о постојању злоћудних тумора дојке код блиских женских рођака)

ФИЗИКАЛНИ ПРЕГЛЕД

           Физикални преглед дојки обухвата инспекцију и палпацију.

           Комплетан физикални преглед дојки обавља се у адекватно угрејаној просторији, са поштовањем приватности пацијента, уз информисање пацијента о свим наредним корацима прегледа, како би се минимализовао осећај непријатности и пренебегли могући неспоразуми. Пацијент треба да је наг до појаса и да уклони сав накит који може ометати преглед дојки.

           Физикални преглед дојки треба обављати у седећем и лежећем положају.

Инспекција

           Инспекцијом се процењује спољашњи изглед дојки.

Слика 1. Седећи положај са рукама на боковима

           Дојке иницијално треба прегледати док је особа у седећем положају са рукама опуштеним поред тела, при чему се се обраћа пажња на:

  • величину,
  • облик,
  • симетрију,
  • деформитете,
  • стање коже и присутност екскоријација и ожиљака,
  • изглед ареола и увученост брадавица и/или ареола, као и присуство исцедка из брадавица,
  • венски цртеж.

           Затим треба променити положај дизањем обе руке изнад главе са спојеним длановима, постављањем дланова на кукове уз истурање рамена напред и најзад у лежећем положају. Овим маневрима ће се нагласити свако повлачење коже и деформитети дојки.

           Лежећи положај омогућава да се ткиво дојке „разлије“ преко зида грудног коша и смањи висински промер ткива дојке, што олакшава преглед, нарочито код волуминозних дојки.

Слика 2. Лежећи положај са рукама подигнутим изнад главе

           Потребно је учинити поређење величине и облика дојки. Ако је примећена варијација у величини, треба одредити од када постоји разлика. Разлике у величини дојки које су примећене у скорије време или брзо прогредирају могу бити знак и бенигних и малигних тумора и захтевају даље испитивање.

           Дискретна асиметрија у волумену дојки је нормално стање, док изразита асиметрија може да буде последица асиметричног раста нормалног жлезданог ткива, последица хируршке интервенције или тумора у дојци који је деформише, али и повећава волумен.

           Промене у облику дојки и видљиви деформитети, у одсуству претходних хируршких интервенција, више забрињавају. Површински локализовани тумори могу узроковати испупчења, контуре дојки или повлачење коже. Тумори смештени дубоко у ткиву дојке који ангажују прегландуалрну фасцију и фиброзне Куперове септе такође узрокују увлачење коже. Иако је увлачење коже често знак малигнитета дојки, бенигне лезије дојке такође могу узроковати тзв. лажну ретракцију коже. Велике цисте и фиброаденоми могу изместити Куперове септе, на тај начин изазивају видљиву фиксираност и изобличење коже, док хронични апсцес удружен са перидукталним маститисомдоводи до стварне везаности за кожу, едема и понекад изгледа коже као поморанџина кора (peau dorange). Диференцијално дијагностички, уколико у пазушној јами постоји асиметрично увећање лимфних нодуса,удружених са руменилом коже ограниченим на део дојке или је захвата у целини, упућује на рак дојке у еволутивној фази.

           Еритем коже је још један знак патолошких процеса дојки који се верификује инспекцијом. Може бити узрокован целулитисом или апсцесом, а треба размотрити и инфламаторни карцином дојке као диференцијалну дијагнозу, који се од инфламаторних процеса дојке разликује одсуством повишене температуре и напетости коже.

           Инспекција брадавица укључује симетрију, повлачење и промене у изгледу коже. Увлачење брадавице или ареоле поставља високу сумњу на инфилтративни процес у централном квадранту дојке. Улцерације, малинаст изглед коже брадавице, појачано перутање могу бити знаци Пеџетове болести (Pagets disease).

           Асиметрија у венском цртежу може бити знак патолошке васкуларизације малигног тумора, али не треба је заменити са урођеним капиларним хемангиомом коже дојке. Запаљење са тромбозом површне вене у кожи дојке, које обично прелази и на зид грудног коша, назива се Мондорова болест(Mondors disease).

           Након инспекције приступа се палпацији дојки.

Палпација

           Док пацијент седи треба палпирати лимфне чворове пазушне јаме. Приликом прегледа пазушне јаме, лекар се истостраном руком ослања на пацијентово раме и придржава подлактицу, на тај начин опуштајући фасцију и грудну мускулатуру, а палпацију врши својом супротном руком (слика 3). Овај преглед започиње са палпирањем вратних нодуса са предње стране стерноклеидомастоидног мишића. Палпирајући наниже треба прегледати наткључну јаму врховима прстију благим притиском према вратним мишићима и иза кључне кости (слика 4).

Слика 3. Преглед пазушне јаме у седећем положају

Слика 4. Преглед наткључне јаме у седећем положају

           Потом треба прегледати чворове поткључне јаме благим притиском испод кључне кости ка делтопекторалном жлебу. Наставља се палпирањем лимфних чворова високо у пазушној јами, јер на тај начин се лимфни чворови потискују наниже и омогућава се њихова лакша палпација. Палпирање се врши покретима напред-назад у неколико наврата од врха пазушне јаме наниже. Пазушну јаму треба палпирати и у лежећем положају (слика 5).

Слика 5. Преглед пазушне јаме у лежећем положају

           Уколико су лимфни чворови палпабилни, треба описати њихову величину и конзистенцију, као и да ли су појединачни, мултипли или стопљени. Требало би нотирати да ли су мобилни или фиксирани. На основу ових информација, лекар би требао да процени да ли су лимфни чворови клинички суспектни. Лимфни чворови верификовани у пазушној јами мањи од 1цм, меки и мобилни углавном нису клинички значајни. Палпабилни увећани лимфни чворови супраклавикуларно захтевају даље испитивање.

           Потом се приступа палпацији ткива дојке, тако што увек прво треба палпирати супротну, условно здраву дојку. Пацијент треба да се усправи, јер такав положај омогућава комплетан преглед дојке укључујући њен пазушни продужетак и обод. Палпација се врши шаком положеном на дојку са најмање две трећине прстију положених на ткиво дојке, док се супротном шаком нежно придржава дојка или ослања на грудни кош. На овај начин се омогућава утврђивање треће димензије евентуалног тумора.

Слика 6. Преглед дојки у седећем положају

Слика 7. Преглед дојки у лежећем положају

           Затим треба променити положај пацијента у лежећи са рукама подигнутим изнад главе (сл.7). Лекар може да користи различите покрете при палпирању дојке, као што су покрети у виду концентричних кругова или спирале, затим по шаблону жица на точку бицикла или покретима горе доле у виду вертикалних трака. Дојка се палпира од кључне кости до ребарног лука, као и од средње аксиларне линије до грудне кости. Лекар треба да користи две трећине другог, трећег и четвртог прста и да палпацију врши покретима гњечења, без стискања. Степен притиска на ткиво дојке треба да варира, али не треба да изазива осећај непријатности. Нарочито пажњу треба обратити на горњи спољашњи квадрант и ткиво дојке иза ареоле и брадавице, јер је то најчешћа локализација карцинома.

           Хирург би требало да верификује конзистенцију ткива дојке. Фиброгландуларно ткиво дојке није увек једнако распоређено, што може изазвати забуну, најчешће је концентрисано у горњем спољашњем квадранту, некад се може протезати у аксилу, стога увек треба поредити налаз са супротном дојком. Могућ је недостатак ткива испод ареоле, што оставља гребен нормалног паренхима који може бити замењен за инфилтрацију. Исто могу бити протумачени и  дефекти испод ожиљака.

           Ареола се палпира почевши од ивице и клизећи лаганим покретима ка центру. Брадавица се палпира нежним стискањем да би се одредило да ли има исцедка, као и да ли има туморске масе испод комплекса ареола-брадавица.

Слика 8. Палпација ареоле и брадавице

           Уколико се палпаторно утврди постојање тумефакције, треба одредити ограниченост промене, конзистенцију, карактер ивица, мобилност, фиксираност за кожу или пекторалне мишиће, описати величину и локацију (квадрант, позицију у поређењу са казаљком сата и удаљеност од ивице ареоле).  Ово је потребно како би након 4-6 месеци на контролном прегледу хирург могао да изврши поређење.

МОЛИМО ВАС ДА ОВО ИМАТЕ У ВИДУ!

Овај сајт је информативно-едукативног карактера. Циљ нам је да особама са обољењима дојке пружимо корисне информације о симптомима и лечењу болести.
Уколико Вам се учини да имате неке од наведених симптома ОБАВЕЗНО се јавите лекару. Никако НЕМОЈТЕ сами примењивати наведене терапије без претходне консултације са лекаром!

Литература

1.Jay R.Harris. Diseases  of the breast 5E. Philadelphia, PA: Walters Kluwer Health: 2014.

2. Michael Sabel. Essentials of breast surgery 1E. Philadelphia, PA: Mosby: 2009.

3. Robert Mensel, David Webster, Helen Sweetland. Benign disorders and diseases of the breast 3E. Saunders ltd.:2009.

4. Miloš Počekovac i saradnici. Fibroadenomi i ciste dojke. Naučna KMD d.o.o.: 2018.

 

5. Dragoslav Stevović i saradnici. Hirurgija za studente i lekare. Beograd: Savremena administracija: 2000.