ОПЕРАЦИЈЕ ДОЈКЕ

Прим. др Милош Почековац

 

Које су врсте операција дојке постоје?

Најважнија промена у хируршком лечењу примарног карцинома дојке била је техника поштедне операције дојке у односу на комплетно уклањање дојке тј. мастектомију, започета пре 30 година. Тренутно се у западној Европи код 60% -80% новооткривених карцинома дојке примењује  поштедна операција. Понекад се назива туморектомија, парцијална ресекција или квадрантектомија у зависности колики део ткива дојке се отклања.

Поштедном операцијом се отклања тумор са околним здравим ткивом. Колики део ткива мора бити уклоњен зависи од величине тумора и где се налази. Однос величине тумора у односу на волумен дојки је пресудан за извођење поштедне операције.

 

Препоруке:

  • Поштедна операција дојки је прихватљива опција за лечења  већине болесника са раним карциномом дојке, уз употребу онкопластичних техника за одржавање добрих козметичких ефеката.
  • Пажљива хистолошка процена граница ресекције је од суштинског значаја.Тумор не сме бити на ивици ресекције и пожељно је да здравог ткива буде > 2 мм за ин ситу болест.

Мастектомија:

Код неких пацијената се мастектомија још увек изводи због:

  • Величинe тумора у односу на величину дојке;
  • Мултицентричност тумора;
  • Немогућност постизања негативних хируршких маргина након вишеструких ресекција;
  • Претходно зрачење на грудном кошу / дојке или друге контраиндикације за радиотерапију;
  • Неприлагођеност за поштедну операцију
  • Избор пацијенткиње.

 

Поред једноставне мастектомије (simplex) и мастектомије која штеди кожу (Skin sparing mastectomy-SSM) која чува кожу, у последњој деценији све се више користи и мастектомија која штеди брадавично-ареоларни комплекс (Nipple sparing mastectomy-NSM). Показало се да је NSM безбедна са онколошког гледишта код одабраних пацијената и да побољшава козметички ефекат  терапијским и профилактичким операцијама. Непосредна реконструкција код већине жена је прихватља опција након губитка дојке. Једини онколошки разлог који се саветује против примарне реконструкције јесте случај инфламаторног рака дојке. Међутим, неке жене могу одбити или одложити реконструкцију због личних склоности. 

Препоруке:

  • Реконструкција дојке треба да буде доступна и предложена свим женама којима је потребна мастектомија .
  • Непосредна реконструкција дојке треба да се понуди огромној већини пацијената, изузев оних који пате од запаљенског карцинома .
  • О оптималној техници реконструкције за сваког пацијента треба разговарати појединачно.

Аксиларни статус:

Статус регионалног лимфног чвора остаје један од најјачих предиктора дугорочне прогнозе примарног карцинома дојке. Дисекција аксиле (уклањање лимфних чворова пазуха) је повезана са лимфедемом (отоком) руке код 25% жена након операције ( до 15% после аксиларне радиотерапије и испод 10% након сентинел биопсије). Учесталост лимфедема значајно расте (до 40%) када се уклањање лимфних чворова комбинује са радиотерапијом аксиле. Сентинел биопсија доноси мањи морбидитет у погледу укочености рамена и отицања руку и омогућава скраћени боравак у болници у односу на комплетно уклањање лимфних чворова. Уз одговарајућу обуку у техници двоструког радиоколоидног / метиленског плавила бојења достижу се високе стопе идентификације првог лимфног чвора (преко 97%), ниске лажно-негативне стопе након СЛНБ-а .

Препоруке:

  • СЛНБ је (уместо потпуне дисекције аксиле) стандард аксиларног стажирања у ​​раном стадијуму (клинички негативни лимфни чворови) карцинома дојке .
  • Даља аксиларна дисекција није потребна код микрометастаза (0,2-2мм) или 1–2 позитивна сентинел лимфних чворова, уколико су лечени постоперативном радиотерапијом дојке.
  • Аксиларно зрачење се препоручује код пацијената са позитивним СЛНБ-ом, без обзира на врсту операције дојке .

Дуктални карцином ин ситу (DCIS):

Дуктални карцином ин ситу је неинвазивни или преинвазивни карцином дојке. Ћелије се налазе у млечном каналу и нису се прошириле на околно ткиво дојке, али је неопходно лечење јер могу да пређу у инвазивни облик тумора.

Дуктални карцином ин ситу се може лечити:

– Мастектомијом – код дифузних микрокалцификација, мултифокалних тумора, несразмеран однос величине тумора и величине дојке, ивице поновне ресекције нису чисте.

– Поштедном операцијом дојке, под условом да су «чисте» ивице ресекције.

Недавни консензус утврдио је да је 2мм граница чистих ивица ресекције код DCIS, уз радиотерапију преосталог дела дојки, јер је повезан са нижим стопама локалног рецидива  и бољим козметичким ефектом.

Процена аксиларних лимфних чворова сентинел биопсијом (СЛНБ) није потребна код DCIS, али може се препоручити код великих тумора и високог градуса, а нарочито када је потребна мастектомија (у случају да се у хируршком узорку накнадно идентификује случајни инвазивни карцином). Ризик од позитивног СЛНБ-а са дуктакним карцином ин ситу је мали (7%-9%) и већина метастаза које су пронађене су микрометастазе или изоловане туморске ћелије. Забележено је да се проценат инвазивног карцинома повећава се уз присуство:

  • палпабилног тумора
  • слабо диферентован DCIS на биопсији
  • млађа особе
  • већи обим микрокалцификација (84 , 85).

СЛНБ се препоручује уколико се у узорку појави инвазивни карцином.

Лобуларна неоплазија (LISN)

Лобуларна неоплазија која се раније звала лобуларни карцином ин ситу (LCIS), означава присуству абнормалних ћелија унутар лобулуса дојке.  За разлику од DCIS, лобуларна неоплазија је бенигно обољење и сматра се фактором ризика за будући развој инвазивног карцинома у обе дојке и не захтева лечење. Потребно је учестало праћење обе дојке које укључује клинички преглед, мамографију једном годишње.  Понекад неки хирурзи препоручују да се промена отклони због:

  • Могућност да се поред лобуларне неоплазије нађе инвазивни малигни тумор.
  • Ако се биопсијом широком иглом нађе да се ради плеоморфном подтипу LCIS или некрози јер постоји могућност бржег раста и претварања у инвазивни облик тумора.

С обзиром да је лобуларна неоплазија фактор ризика за настанак инвазивног облика тумора, не ке пацијенткиње се одлучују за обострану мастектомију са непосредном реконструкцијом дојке. Ова одлука је још прихватљивија код особа са носиоцима мутационих гена BRCA 1  и BRCA2, или позитивном породичном анамнезом.

Окултни карцином дојке:

Окултни карцином дојке је тумор који представља метастазе на лимфним чворовима без препознатљивих примарних лезија у дојци. Он чини <0,5% свих нових случајева дијагностикованог карцинома дојке. Рутинска дијагноза, осим стандардног снимања дојке и аксила, захтева магнетну резонанцу и ПЕТ-ЦТ (да би се искључило друго примарно место тумора). 

Потребно је да се уради аксиларна дисекција лимфних чворова без обзира на постоперативну радиотерапију. Могуће је урадити и поштедну операцију или мастектомију, али нема користи.

Шта је сентинел биопсија лимфног чвора?

Хирург мора да провери, уклони, лимфне чворове у пазуху како би открио да ли се тумор проширио.

Сенитнел биопсијом лимфног чвора (СЛНБ) открива се да ли је први лимфни чвор у пазуху захваћен туморским ћелијама. Уколико је негативан налаз на лимфном чвору није потребно даље уклањање лимфних чворова тј. није потребна дисекција аксиле.

Да ли је потребна радиотерапија код поштедних операција?

Постоперативна радиотерапија код поштедних операција је обавезна јер уништава ћелије тумора које можда нису отклоњене приликом операције и спречава поновни настанак болести.

Add Your Heading Text Here

Због чега настаје?

Тачан механизам настанка цисти није јасан, али се претпоставља да вишак естрогена над прогестероном може да има улогу у настанку цисти. Током менструалног циклуса, строма и епител дојке пролазе понављани процес инволуције, и изгледа да је циста нус-производ абнормалности овог процеса. Цисте потичу из терминалних канала лобуларних јединица. Ако строма која окружује лобуларну јединицу пребрзо инволуира, епител ацинуса остаје, и може да  формира микроцисте. Ово су прекурсори макроцистама.

Како се препознаје?

Цисте су глатке површине, округлог или овалног облика, покретљиве. Палпаторно се осећа као „мекано грожђе“ или „водени балон“.

Може бити једна или више цисти у једној дојци. Као и за фиброаденоме, 55% процената цисти се налазе у левој дојци и 45% у десној. Две трећине се јављају у горњем спољашњем квадранту, а потом у горњем унутрашњем квадранту. Цисте су ретке у доњој половини дојке.

Да ли су болне цисте?

Обично су асимптоматске, безболне и жена их случајно открива. Међутим, постоје болне или симптоматске цисте. Бол настаје услед развлачења околног ткива или цурења течности у ткиво што изазива хемијску реакцију. Бол обично није повезан са менструалним циклусом и нема великог значаја величина цисти. Међутим, велике и напете цисте могу бити тврђе конзистенције и да указују на суспектну лезију. Код неких жена предменструално може да дође до повећања цисти и болне осетљивости, а након менстраулног циклуса до њиховог смањења у величини и смирења тегоба. Изузетно ретко се дешава да циста има комуникацију са брадавицом и на тај начин може да се испразни.

 Уколико се и ултразвучно постави дијагноза цисти потребно је да се  уради пункција са аспирацијом.

Како се лече цисте?

Уколико је циста палпабилна и болна потребно је да се уради аспирација цисте.

Шта је аспирација цисте?

Уз помоћ дебеле или широке игле и шприца од 10 или 20 милилитара, аспирирамо цисту.

Да ли је потребна анестезија?

Анестезија није потребна јер је процедура скоро безболна.

Могу ли цисте после аспирације поново да настану?

Цисте могу поново да настану, чак и после аспирације. Разумно је да се поново уради аспирција уколико течност у шприцу није крвава. Међутим, ако се цисте и даље понављају требало би да се уради ексцизија односно хируршки да се у потпуности отклони циста.

Да ли се садржај цисти шаље на испитивање (цитологију)?

Узорак се шаље на цитологију само уколико је течност у цисти крвава.

Шта је комплексна циста?

Комплексна (компликована или атипична) циста је ултразвучна дијагноза која се одликује анехогеном или цистичном и ехогеном или солидном компонентом. Оне су забележене у приближно 5% – 5,5% свих ултразвучно верификованих цисти. За разлику од простих цисти, комплексне цисте имају солидну компоненту или крхотине (дебрисе). Саветује се радиолошко праћење, аспирациона или кор биопсија или ексцизиона биопсија.

Да ли су цисте дојке повезане са раком дојке

Пре много година аутор Хагенсен је потврдио да се макроскопске цисте повезане са одређеним али сасвим малим ризиком од рака дојки.

Бундред и други аутори су показали повећање ризика за 4,4 пута код жена које су имале аспирацију цисте више од очекиваног ризика. Ризик је још већи код жена мултиплих или билатералних цисти. У једној од серија од 352 жене са цистама, 14 је развило рак дојки током седам година праћења.

Може се рећи да циста може бити индикатор повећаног ризика, али она сама по себи није премалигно стање.

Диксон и други аутори објавили су студију која показује  повећање укупног ризика, без обзира на врсту цисти. Главни фактор који утиче на ризик рака дојки у овој студији је старост и то са највећим ризиком код жена које имају цисте пре 45. године. Било би разумно да такве жене уђу у програм скрининга од 40. године

Стопа малигнитета комплексних цисти је 0,3%.

Хормонска терапија

Коришћење пилула за контрацепцију у циљу регулисања менструалног циклуса може да помогне да се смањи понављање настанка цисти. Али због могућих озбиљних нежељених дејстава, контрацептивних пилула или друге хормонске терапије, као што је тамоксифен, обично се и једино препоручује код жена са тешким симптомима. Диксон и сарадници(11) су доказали да интравенозно давање Трицијумованог хормона (дихидроепиандростерон сулфат) се појављује у течности апокрине циста унутар 2 сата, и остаје у цисти до 2 године. Даназол, спиронолактон и уље жутог ноћурка може спречити овај процес, што  отвара могућност терапије (12). Студије су показале значајно смањење (75%) у броју цисти након давања Даназола, 100 мг три пута дневно за 3 месеца(15). Корист је била  још већа на 6 месеци, односно 3 месеца након престанка терапије. Ово указује на то да би овај третман био од користи у тежим случајевима болних цисти.

Хируршка ексцизија је индикована уколико се цисте после аспирације поново пуне или уколико је течност крвава.

Алтернативне методе у случају болних цисти:

      1. Избегавање кофеина
      2. Избегавање соли у исхрани предменструално
      3. Узимање уља жутог ноћурка
      4. Удобни грудњаци
      5. Хладне или топле облоге
      6. Нестероидни антиинфламаторни лекови (нпр. Бруфен)

Кофеин, со, уље жутог ноћурка делују на болове у дојци, али нема поузданих података да су у вези са цистама у дојци. Ипак, код неких пацијенаткиња долази до смиривања тегоба.

cista_dojke_posle_operacije_1
Вађење цисте
cista_dojke_posle_operacije_2
Изглед цисте
cista_dojke_posle_operacije_3
Завршни шав

МОЛИМО ВАС ДА ОВО ИМАТЕ У ВИДУ!

Овај сајт је информативно-едукативног карактера. Циљ нам је да особама са обољењима дојке пружимо корисне информације о симптомима и лечењу болести. Уколико Вам се учини да имате неке од наведених симптома ОБАВЕЗНО се јавите лекару. Никако НЕМОЈТЕ сами примењивати наведене терапије без претходне консултације са лекаром!