МАСТИТИС

Прим. др Милош Почековац

Проф др Љиљана Букарица

Др Гордана Лукић

Шта је маститис?

Према светској здравственој организацији маститис је запаљење ткива дојке које може или не мора бити повезано са бактеријском инфекцијом.

Постоје различите врсте маститиса:

Неонатални маститис

Неонатални маститис је ретка, акутна бактеријска инфекција ткива дојки. Обично се јавља на једној дојци, али је могуће да су инфекцијом захваћене обе дојке. Јавља се неколико дана после рођења, обично током пре две нeдеље и манифестује се отоком, црвенилом и повишеном телесном температуром (2). Најчешћи узрочник је Staphylococcus aureus, мада понекад може бити и Escherichia coli, Streptococcus групе Б, Peptostreptococcus, Bacteroides. У раној фази, антибиотици (флуклоксацилин) могу контролисати инфекцију међутим, ако постоји на ултразвуку  локализована колекција потребнo је да се уради  инцизија (3). Иако је  лако у овој фази развитка урадити ексцизију комплетне промене, таква процедура обично доводи до секундарне амастије. Такође треба извегавати инцизију око брадавице, уколико је то могуће, и урадити само аспирацију иглом и спровести антибиотску терапију

Кожни маститис

Целулитис је ретка инфекција дојки која тешко може разликовати од инфламаторног рака дојке или бенигних еритематозних промена на дојкама. Бол је истакнута карактеристика целулитиса  повезана  са еритемом, отоком и топлином. Лечење је антибиотиком.

Епидермоидне цисте су дискретни чворови у кожи, који се често називају лојним цистама односно атеромима. Ове цисте су уобичајене у кожи дојке и могу да се инфицирају, формирајући локалне абсцесе (слика ) који се најбоље третирају малим резом и дренажом, а не аспирацијом, јер је материјал у абсцесу превише дебео да би се аспирирао.

mm1
Стање након инцизије
mm2
Инфламирана епидермоидна циста

Супуративни хидраденитис је хронично запаљење које осим глутеалног, перианалног, ингвиналног дела може захватати и регију коже богате апокриним знојним жлездама у пределу аксиле и субмамарног дела. Може настати инфекција са стварањем абсцеса коже доње половине дојке као и аксила. Чешће се јавља код пушача. Терапија подразумева одржавање хигијене наведене регије, дуготрајна примена антибиотика, а у случају стварања абсцеса и хируршкa ексцизијa.

Пирсинг на брадавици

Стављање минђуше на брадавице може довести до субареоларног абсцеса дојке и повремених инфекција брадавице, посебно код пушача . Једна студија је указала на то да је пирсинг брадавице био значајан фактор ризика за субареоларни апсцес дојке  a посебно код пушача

Пилонидални синуси

Пилонидални синуси брадавице пријављени су код стилиста косе и чувара овци, јер су опуштене длаке продирале у кожу и могу довести до упале и инфекције

Лактациони маститис

Маститис је најчешћe јавља после порођаја током друге и треће  недеље, а већина студија је показала да се између 74% и 95% случајева јавља у првих 12 недеља. Међутим, може се десити у било којој фази лактације, укључујући и другу годину. Абсцес дојке је такође је најчешћи у првих 6 недеља после порођаја, али се може појавити и касније.

Лактациони маститис се јавља код 2,5% дојиља.

Постоје два основна узрока за настајање маститиса: стаза млека и инфекција.

Стаза млека се јавља када млеко не може адекватно да се испразни из дојке. Ово се може догодити када је убрзано стварање млека након дојења или у било које време када одојче не узима већ створено млеко.

Узроци који доводе до стазе су неефикасно дојење, лоша повезаност одојчета са дојком, неравномерна учесталост и време дојења и блокада млечних канала. Механички фактори као што су кратак френулум код одојчета (анкилоглосија), чврсти и уски грудњаци могу довести до стазе млека.

Како би се избегла млечна стаза, најбоље је започети са дојењем непосредно након порођаја.

Џејмс Нелсон 1753.год.

Уколико се опструкција не отклони путем масаже или интезивног дојења, долази до прогресије у следећи стадијум тзв. неинфективну инфамацију која се карактерише болом и отоком у пределу опструкције, еритемом коже дојке. Културе млека узете у овом стадијуму су стерилне али је повећан број леукоцита (преко 1 000 000/ml mleka).

Томсен и аутори 1984.год. измерили су леукоците и бактерије у млеку са клиничким знацима маститиса и предложили следећу класификацију која је приказана у табели:

стаза млека
неинфективни маститис
инфективни маститис
<106 леукоцита
>106 леукоцита
>106 леукоцита
<103 бактерија
<103 бактерија
>103 бактерија
Терапија
стално дојење
додатно уклањање млека након дојења
уклањање млека и антибиотици

Ако и даље не постоји адекватно уклањање млека неинфективни маститис прелази у инфективни маститис, а потом може доћи и до формирања абсцесне колекције.

Код инфективног маститиса најчешћи узрочник је коагулаза позитивни Staphylococcus aureus, а потом и S.albus, S.epidermidis. Остали узрочници су ретки: бета-хемолитички Streptococcus (стрептокок из групе А или групе Б) или Escherichia coli, као и метицилин резистентни Staphylococcus aureus (МРСА) (7). Маститиси настали као последица инфекције туберкулозом, кандидом, криптококом, тифусном грозницом су изузетно ретки.

Инфекција је најчешћа у првој трудноћи  и током првих 6 недеља дојења, али може да се јави и по престанку дојења. Студије су показале да жене које су се породиле између 21. и 35. године живота имају веће шансе да развију маститис од жена испод 21. или изнад 35. Године (8), а најучесталије између 30-34. године (9). Стрес, умор, траума брадавице су предиспонирајући фактори за настанак маститиса.

Неправилна техника дојења и траума  брадавице током  дојења доводи до отока  и повећања броја бактерија на кожи дојке. Бактерије добијају приступ дојкама кроз мацерисану брадавицу и инфицирају  одводне сегменте.

Дијагноза се заснива на клиничким симптомима и знакова за упалу. Ултрасонографијом дијагностикујемо гнојну колекцију.

Клинички знаци  су бол, црвенило, оток, дојка је отечена, топла, осетљива и еритематозна; ако се развије абсцес може бити присутна тврда тумефакција, флуктуација са издигнутом масом, сјајном и црвеном кожом. Може се јавити и  аксиларна лимфаденопатија.  Пацијенткиње  могу бити токсичне са повишеном телесном температуром, тахикардијом и леукоцитозом. Антибиотици дати у раној фази (пре настанка абсцеса)  обично контролишу инфекцију и заустављају настанак абсцеса.

Код пацијенткиња чије се стање брзо не побољшава уз одговарајућу терапију антибиотиком, захтевају ултразвучну дијагностику, како би се утврдило да ли је гној присутан или да се искључи друга етиологија  Лактациона дојка, као и било које друго инфицирано ткиво, локализује инфекцију формирањем баријере гранулационог ткива. Она  постаје абсцесна капсула, која се пуни гнојем (1)

Ако је абсцес евидентан на ултрасонографији, а кожа није оштећена или некротична, абсцес може бити аспириран. Комбинација  аспирације и оралних антибиотика је обично ефикасна у решавању локалног настанка абсцеса и  третман је  избора за већину абсцеса дојке . Аспирацију треба поновити сваких 2 до 3 дана, све док се у шприцу добија гнојна колекција. Карактеристично је да течност  која се добија након аспирације од гнојне постаје серозна и на крају млечна. Ако је кожа над абсцесом оштећена и гној се површно види на ултрасонографији, уз локални анестетик потребно је начинити мали рез на месту највеће флуктуације, (слика ) . Испирање и тоалета ране је свакодневна све док се кожа сама не затвори. Ако је кожа над абсцесом очигледно некротична, некротичну кожу треба ексцидирати. Код већих лактационих абсцеса који захватају читаву дојку потребна је дренажа под општом анестезијом. Дојење је потребно наставити ако је то могуће, јер се тиме омогућује проходност канала и помаже у решавању инфекције. Одојчад не оштећују бактерије у млеку, нити одређени антибиотици(флуклокациллин, амоксицилин-клавуланат или еритромицин). Пацијентиње које имају инцизију и дренажу дојки након опште анестезије, чешће престају са дојењем у поређењу са онима код којих је учињен мали рез или аспирација и антибиотска терапија.

Приказ случаја

Пацијенткиња 28 година, 2 месеца након порођаја напипала промену у левој дојци промера око 5цм. Ултразвучно  на дубини од око 10мм од површине коже види се неправилна густа течна колекција, дебелог зида, хипоехогеног и неправилног зида дебљине до 7мм. Околно ткиво је дифузно хипоехогеније.

Учињена аспирациона пункција и и добијен густ гнојни садржај.

Садржај послат на бактериологију и добијено је да се ради о метицилин-резистентном Staphyloccocus aureus – MРСА.

 Ординирана одговарајућа терапија.

Пацијенткиња 42 године, десет дана након првог порођаја са повишеном телесном температуром маститисом десне дојке који се проширио и на леву дојку, као и на десни хемиторакс и лумбални предео. Започета антибиотска терапија Мипецидом али због алергијске реакције промењена на Лонгацеф и Ванкомицин.

Седам дана ултразвучно прегледана, без гнојне колекције, да би се потом формирала абсцесна колекција (брис:Staphyloccocus aureus).

Учињена инцизија на месту флуктуације, спој горњих квадраната.

ПРЕДИСПОНИРАЈУЋИ ФАКТОРИ ЗА НАСТАНАК МАСТИТИСА
године
најучесталије између 30-34. године
број порођаја
прворотке чешће добијају маститис
претходне епизоде маститиса
исхрана
адекватан унос антиоксиданаса, витамина Е и витамина А смањују могућност настанка маститиса
стрес и умор
жене које имају бол и повишену температуру осећају умор али нема довољно доказа да је узрок маститису
траума дојке или брадавице
траума из било ког разлога може оштетити ткива и канале млечне жлезде и довести до маститиса
неправилна техника дојења
доводи до отока и повећања броја бактерија на кожи дојке. Бактерије добијају приступ дојкама кроз мацерисану брадавицу и инфицирају одводне сегменте.
нагли престанак дојења и прекомерно стварање млека
доводи до стазе млека и маститиса
притисак на дојке
уски грудњаци,појас у колима
генетески фактор
позитивна породична анамнеза, HLA-human leukocyte antigen статус
имуни фактор
низак ниво млечних ћелија низак ниво млечног лактоферина низак ниво млечног лизозима

Маститис ван лактације

Маститиси који се јављају ван лактације могу захватати ткиво дојке у централном квадранту или периферно (3).

Периареоларна инфекција најчешће се јавља код младих жена око 32. године. Чешће се јавља код пушача цигарета. Основни патолошки процес је перидуктални маститис. Узрок може бити аеробне и анаеробне бактерије, аутоимуне болести. Може да се јави као инфекција око ареоле са или без присуства тумефакције или као абсцесна колекција или као периареоларна фистула. Честа је и реактивна лимфаденопатија. Пацијенткиње без тумефакције треба лечити антибиотицима. Уколико изостане позитиван одговор потребно је урадити ултразвучни преглед како би се утврдило да ли постоји гнојна колекција. Уколико постоји абсцес потребно је да се уради аспирација иглом и антибиотска терапија или начинити инцизију. Након смирења упале код пацијенткиња старијих од 35 година требало би урадити мамографију, јер врло ретко може доћи до комбинације инфекције и дукталног карцинома ин ситу. Код половине пацијенаткиња са периареоларном инфекцијом долази до поновних епизода инфекције. Једини ефикасан дугорочни третман за ове жене јесте хируршко уклањање свих канала.

Фистула дукталног канала

Фистула дукталног канала је комуникација између коже, обично у периареоларном пределу и главном ретроареоларном каналу дојке. Фистуле се најчешће јављају после инцизије абсцеса, иако се могу јавити након спонтаног пражњења периореоларне запаљенске масе или након биопсије перидукталног маститиса. Пацијенткиње се обично жале на учестале епизоде спонтане евакуације абсцесне колекције из дукталног канала преко коже. Терапија је хируршка и састоји се од отварања фистуле или ексцизије.

Периферни абсцес дојки

Периферни ванлактациони абсцеси су ређи од периареоларних абсцеса. Обично се повезује са различитим болесним стањима, као што су дијабетес, реуматоидни артритис, код пацијенткиња које су под терапијом кортикостероидима и након трауме. Staphylococcus aureus је обично присутан, али неки абсцеси садрже анаеробне организме. Периферни абсцеси су три пута чешћи код жена у пременопаузи него код  жена у менопаузи или постменопаузи. Мамографија је обавезна код жена старијих од 35 година да би се искључила могућност постојања дукталног карцинома ин ситу. Терапија абсцеса је иста, аспирација или инцизија и дренажа

Грануломатозни лобуларни маститис

Ретка хронична инфламаторна болест први пут описана 1972. године од стране Кеслера и Волока (10). Етиологија није позната, мада се предпоставља да је узрок аутоимуни процес, неоткривени микроорганизми, употреба оралних контрацептива или реакција на порођај. Грануломатозни лобуларни маститис се представља као чврста туморска маса, која се често не разликује од рака дојке. Могу се јавити увлачење  брадавице и формирање синуса. Регионална лимфаденопатија може бити присутна у до 15% случајева (11). Могу се јавити као вишеструки, рецидивантни апсцеси. Такође је тешко разликовати од инфективног маститиса и инфламаторне болести дојке.

Неки пацијенти описују мекоткивну или болну осетљиву промену, а кожа изнад промене је улцерисана . Може се јавити  у било ком квадранту дојке, али је ретко билатерално (12). Најчешће су младе жене, често у року од 5 година након порођаја . За разлику од перидукталног маститиса, то је уобичајено код азијских, а не код жена беле расе. Ово стање може бити повезано са хиперпролактинемијом. Ретки пријављени узроци грануломатозног маститиса укључују дефицит алфа-1 антитрипсина и Вегенерову грануломатозу (3). 

Дијагноза се поставља кор биопсијом или хируршком ексцизијом.

Лечење подразумeва успостављање дијагнозе и посматрање, без било каквог посебног лечења, јер се стање обично полако решава током 6 до 12 месеци. Сваки апсцеси, који се развијају, захтевају аспирацију или мини-рез, и дренажу. Постоји јака тенденција да се ово стање понови, али се на крају спонтано решава без терапије. Стероиди су тестирани, али без посебног успеха. Неки аутори наводи да је локална ексцизија са или без кортикостероидне терапије даје најбоље резултате (13). 

Фармаколошки третман бактеријског маститиса

Дојиље нерадо узимају лекове јер немају довољно информација да ли су лекови штетни за плод и мајку. Овај страх је оправдан, а потребно је да лекари и породиље буду упознати са лековима који могу да се узимају током дојења. Бактеријски маститис је индикација за примену антимикробних лекова и аналгетика. Светски (16, 1) и домаћи водичи (17) дају препоруке који антибиотици могу да се примене током лактације, код којих је потребан опрез, али због озбиљности патогена морају бити примењени и који не смеју да се примене. Наш Национални водич за рационалну примену антибиотика (2018) препоручује да се следеће групе антимикробних лекова не примењују током дојења: флуорохинолони (нпр. ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин и др.), хлормафеникол, сулфонамиди (нпр. сулфаметоксазол+триметоприм), тетрациклни и са опрезом метронидазол (17). Опрез је потребан и код антимикробних лекова који прелазе у млеко у значајном проценту: колистин, линезолид и тигециклин. Како су ово резервни антибиотици, могу да се примене ако је изоловани узрочник маститиса осетљив само на њих. Уроантисептик, пипемидна киселина је контраиндикован током дојења.

Антибиотици

Аустралијски водич предлаже примену антибиотика код породиља код којих се симптоми маститиса не смирују после 12 до 24 сата примене нефармаколошких мера (горе наведене) или ако су симптоми маститиса на почетку умерени и тешки (16). Пероралне антибиотике треба примењивати  најмање 5 дана. Побољшање стања се очекује после  2 до 3 дана лечења пероралним антибиотиком. Ако је побољшање споро, треба узроковати млеко и урадити културу и антибиограм, па потом применити антибиотик на коју је изолoвани патоген осетљив.  Током примене антибиотика породиљама, потребно је да се обрати посебна пажња на бебу, тј. на евентуалну појаву нежељених дејстава антибиотика. Тако је могућа промена  гастроинтестиналне флоре детета са симптомима као што је дијареја и повраћање, а могућа је и појава  кожног осипа. Уколико се код породиље  погорша стање  или дође до појаве   сепсе, неопходна је интравенска примена антибиотика.  Интравенска примена антибиотика треба да траје  најмање 48 сати или док се не дође до значајног клиничког побољшања. На таблици бр. приказани су антибиотици који се препоручују у лечењу маститиса

Избор антибиотика и дозни режим у лечењу маститиса

Препоручени антибиотици
Сви препоручени антибиотици су дозвољени за време лактације
Начин примене
Антибиотик
Нежељена дејства
Коментар
Перорално
Флуклоксацилин (диклоксацилин-није регистрован у РС) 500 мг на 6 сати, мин. 5 дана
Честа: мука, повраћање грчеви и дијареја Ретка: Анафилактички шок, холестатска жутица
Ако третман траје више од 2 недеље пратити функције јетре.
Интравенски
Флуклоксацилин (диклоксацилин)
Код доказане алергије на пеницилине (искључује се непосредна и убрзана алергијска реакција)
Перорално
Цефалексин 500 мг на 6 сати, мин. 5 дана
Честа: мука, повраћање, грчеви, дијареја, оспа Ретка: Анафилактички шок
Цефалексин се прописује код жена које су алергичне на пеницилин, али код 3-6% жена постоји укрштена алергијска реакција на цефалоспоринеб
Интравенски
Цефазолин 2 г на 8 сати
Код доказане непосредне и убрзане алергијске реакције на пеницилинев
Перорално
Клиндамицин 480 мг на 8 сати, мин. 5 дана
Честа: мука, повраћање, дијареја Ретка: Анафилактичка реакција, поремећај крвне лозе, жутица
Користе се као други избор, када болесница има контраиндикације за примену пенцилина или цефалоспорина прве и друге генерације.
Интравенски
Линкомицин 600 мг на 8 сати- Није регистрован у РС
Интравенски
Ванкомицин 1.5 гр на 12 сати
Честа: тромбофлебитис Ретка: Озбиљне реакције на кожи, нпр. “синдром црвеног човека”
Користити само ако је патоген резитентан на клиндамицин и линкомицин
Ако је изолован ванболнички сој метицилин резистентног S. aureus (MRSA)
Перорално
Клиндамицин 480 мг на 8 сати, 5 дана
Честа: мука, повраћање, дијареја Ретка: Анафилактичка реакција, поремећај крвне лозе, жутица
Могућа је појава дијареје, оспе и грчева и пролива код беба због поремећаја цревне флоре

аКасне алергијске реакције на пеницилин се јављају после 72 сата: оспа, ангиоедем, артралгија и серумска болест (17).

бНепосредне алергијске реакције на пенцилин се јављају после 2-30 минута: еритем, свраб, уртикарија, ринитис, кијање, хипотензија и шок (16).

вУбрзане алергијске реакције на пенцилин се јављају после 1-72 сата: еритем, свраб, уртикарија, ангиоедем, ларингоедем, уртикарија и ринитис, кијање.

На таблици бр. је предлог СЗО за лечење маститиса (1).

Препорука СЗО за лечење маститиса-перорални антибиотици

Антибиотик
Дозни режим током 10-14 дана
Еритромицин
Е 250 – 500 мг на 6 сати
Флуклоксацилин
250 мг на 6 сати
Диклоксацилин
125-500 мг на 6 сати
Амоксицилин
250-500 мг на 6 сати
Цефалексин
250-500 мг на 6 сати

СЗО не препоручује пеницилин и ампицилин због растуће резитенције S. aureus на ове лекове.

Бета-лактамаза резистентни пеницилини уског спектра, као што је Флуклоксацилин и диклоксацилин  су антибиотици избора за лечење маститиса (16).  Оба предложена антибиотика су компатибилна са дојењем. Само мала  количина флуклоксацилина или диклоксацилина се излучују путем млека, па је њихова концентрација код одојчета мала и не би требала да изазива нежељена дејства. Диклоксацилин није регистрован у РС. Прва генерација цефалоспорина такође је ефикасна као прва линија лечења за пацијенте преосетљиве на пеницилин (искључујући непосредну и убрзану преосјетљивост (16). Само мале количине цефалексина се излучују путем млека, па је мало  вероватно да ће проузроковати нежељена дејства код одојчета.  Линкозамиди, клиндамицин и линкомицин се препоручује код болесница које имају у анамези непосредне и убрзане алергијске реакције на пеницилине. Линкомицин није регистрован у РС. Ванкомицин се користи као резервни  антибиотик за пацијенте са непосредном и убрзаном алергијском реакцијом на пеницилине  и цефалоспорине, као и код болесница код којих је суспектна инфекција изазвана са MRSA Ванкомицин се излучује путем млека у малој количини, што искључује озбиљна нежељена дејства код беба.

Маститис изазван мултирезитентним болничким патогенима (нпр. MRSA-болнички сој) се лечи каузално, тј. према антибиограму се бира антибиотик на који је изоловани патоген највише осетљив, што се процењује према минималној инхибиторној концентрацији (MIC90). Потребно је проценити однос ризика за одојче и користи за мајку. Код нужне примене антибиотика који се не препоручују током дојења, потребно је обуставити дојење до излечења тешке инфекције. 

Примена лекова за бол

Парацетамол се сматра безбедним аналгетиком и антипиретиком током лактације и лек је избора за краткотрајну аналгезију код маститиса праћеног повећаном телесном температуром (16). Уобичајена дневна доза је 500мг-1гр, на 6 сати. Максимална доза парацетамола не треба да буде већа од 4гр дневно (18). Наша Агенција за лекове не препоручује примену нестероидних антиинфламаторних лекова (нпр. ибупрофен) током дојења.

Најчешћи патогени одговорни за различите врсте инфекција дојке и препоручени антибиотици су приказани  у Табели (3). Водећи принцип у лечењу инфекције дојке је да се примене антибиотици  што је раније то могуће како би се зауставило формирање апсцеса; ако инфекција или упала не успеју да се реше после једног курса антибиотика, онда постоји сумња да се формирао апсцес или да постоји тумор дојке (15).

Узорчници и терапија различитих врста маститиса

Врста маститиса
Узрочник
За пацијенткиње које нису алергичне на пеницилин
За пацијенткиње које су алергичне на пеницилин
Неонатални
Staphylococcus aureus (ретко Escherichia coli)
Fluклоксацилин 500 мг, 4 пута дневно
Erитромицин 500 мг, 2 пута дневно
Лактациони
Staphylococcus aureus ретко Staphylococcus еpidermidis и стрептококе
Fluклоксацилин 500 мг, 4 пута дневно
Erиtromиcin 500 мг, 2 пута дневно
Кожни
Staphylococcus aureus
Fluклоксацилин 500 мг ,4 пута дневно
Erиtromиcin 500 мг, 2 пута дневно
Ван лактације
Staphylococcus aureus, Ентерококе, анаеробне стрептококе, Bacteroides spp.
Аmoксицилин+клавуланска киселина 375+125 мг , 3 пута дневно
Еrythromycin 500 мг, 2 пута дневно + Мetronidazol 200 мг, 3 пута дневно

МОЛИМО ВАС ДА ОВО ИМАТЕ У ВИДУ!

Овај сајт је информативно-едукативног карактера. Циљ нам је да особама са обољењима дојке пружимо корисне информације о симптомима и лечењу болести.
Уколико Вам се учини да имате неке од наведених симптома ОБАВЕЗНО се јавите лекару. Никако НЕМОЈТЕ сами примењивати наведене терапије без претходне консултације са лекаром!

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organisation. Infectious Mastitis. Mastitis causes and Management. Geneva: WHO; 2000

2. William L, Weston and AT Lane. Neonatal dermatology. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, editors. Dermatology in general medicine. vol 4. New York: Mc GrawHill;1993. p. 2941−60.

3. Harris JR. Lippman M.E., Morrow M. ,Osborne K.C.Diseases of the breast 5th ed.  2014.

4. Gollapalli V, Liao J, Dudakovic A, et al. Risk factors for development and recurrence of primary breast abscesses. J Am Coll Surg 2010;211:41.

5. Dixon JM. Breast infection. In: Dixon JM, ed. ABC of breast diseases. 4th ed. d. London: Wiley-Blackwell 2012.

6. Dixon JM. ABC of breast diseases: breast infection. Br J Med 1994; 309(6959): 946−9.

7. Loffler CA, Macdougall C. Update on prevalence and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5(6):961-81.

8. Jonsson S, Pulkkinen MO. Mastitis today: incidence, prevention and treatment. Annales Chirurgiae Et Gynaecologiae.Supplementum, 1994, 208:84-87.

9. Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: Occurrence and risk factors. Social Science and Medicine, 1991, 33(6):701-705.

10. Kessler E, Wolloch Y. Granulomatous mastitis: a lesion clinically simulating carcinoma. Am J Clin Path/1972;58:642-646

11. Jorgensen MB, Nielsen DM. Diagnosis and treatment of granulomatous mastitis. Am J Med 1992;93:97-101

12. Patel RA, Strickland P, Sankara IR, Pinkston G, Many W, Rodriguez M: Idiopathic granulomatous mastitis: case reports and review of literature. J Gen Intern Med. 2009, 25 (3): 270-273.

13. Alper Akcan, A. Bahadir Öz,* Serap Dogan, Hülya Akgün, Muhammet Akyüz, Engin Ok, Mustafa Gök, and Tutkun Talih :Idiopathic Granulomatous Mastitis: Comparison of Wide Local Excision with or without Corticosteroid Therapy Breast Care (Basel). 9(2): 111–115. 2014 

14. Akbulut S, Yilmaz D, Bakir S. Methotrexate in the management of idiop athic granulomatous mastitis: review of 108 published cases and reports ts of four cases. Breast J 2011;17(6):661–668.

15. Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT. Infections of the breast. In: Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT, eds. Benign disorders and diseases of the breast: concepts and clinical management. 3rd ed. London: WB Saunders 2009.