ПЕРКУТАНЕ БИОПСИЈЕ БЕНИГНИХ ПРОМЕНА У ДОЈКАМА

Др Милош Почековац

Шта је биопсија?

           Задатак радиолога у тиму за дојку је да пацијенткињама на брз и неинвазиван начин обезбеди цитолошку или патохистолошку дијагнозу имиџингом уочене промене. Перкутане иглене биопсије дојке су због своје високе сензитивости и специфичности стандард у клиничком раду. Бенефит ових процедура је што смањују потребу за ексцизионим биопсијама и имају улогу о одлуци о начину онколошког лечења. Смернице о улози и задатку радиолога у извођењу ових процедура дало је Европско удружење за имиџиг дојке (ЕУСОБИ) и сваки радиолог у Србији уколико има техничких могућности изводи процедуре по њиховим препорукама (1).

БИОПСИЈА ДОЈКЕ ТАНКОМ ИГЛОМ (АСПИРАЦИОНА БИОПСИЈА) ИЛИ ФНАБ (FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY)

           Аспирациона биопсија је једноставан и брз поступак за евакуацију садржаја цисте (течног садржаја) из дојке. Добијен течан садржај се може лабораторијски обрађивати посебно у стањима упале дојки, када захтевамо бактериолошку анализу (биограм и антибиограм), али се садржај цистичне или солидне промене може и хистолошки анализирати. ФНАБ се обавља како би се утврдила природа промене и начинио адекватан план лечења.

           Процедура се изводи тако што пацијентиња лежи на леђима, на боку или полу-боку зависно од локализације промене. Регија где ћемо вршити пункцију се пребрише дезинфицијенсом, апликује се локални анестетики изврши се пункција, стандардно иглома дебљине 18-23Г. Контрола пункције се уобичајено врши ултразвуком. Узорак течности или ћелија се премазује на стаклену плочицу и шаље патологу-цитологу на анализу.

           За извођење процедуре ФНАБ није потребна никаква припрема пацијенткиње, нису потребне лабораторијске анализе. Пункција се једноставно и брзо може извести у амбулантним условима. За извођење потребни су само дезинфицијенс, игла и шприц (2, 3).

           Циљ пункције може да буде само евакуација садржаја, како би се пацијентиња ослободила тегоба коју цисте узрокују (бол, напетост, нелагодност), па такву пукцију сматрамо терапијском.

Слика 1.

           Ултразвучни приказ тензионе просте цисте у дојци и приказ изгледа садржаја након пункције (евакуисано је око 45 мл бистрог жућкастог садржаја).

           Независно да ли пацијентиња има или нема субјетивних тегоба, понекада смо у прилици да вршимо дијагностичку пункцију, због радиолошке презентације цисте или солидне промене, како би добили адекватну цитолошку дијагнозу.

           Искусан хирург може „једноставно“ и лако да пунктира садржај палпабилне цисте или да начини ФНАБ солидине промене, али је поузданије да ову процедуру врши под контролом ултразвука. Процедура је прецизнија код промена мањих димензија, дубље положених промена, и код промена које нису палпабиле. Ретко се промена пунктира стереотаксично вођено, под контролом мамографа.

           Добијен садржај цисте уколико је бистар и жућкасте боје не захтева посебну бригу, нити лечење. Уколико је садржај са примесама гноја или крви, зависно од његовог изгледа, пунктат упућујемо на даљу лабораторијску анализу. Садржај се може бактериолошки анализирати и/ или цитолошки, када се трага за атипичним ћелијама.

           Код присуства бактеријског садржаја у цистама терапија је антибиотска, пер ос или парентерално, зависно од степена клиниче презентације инфлмације односно инфекције. Код позитивног цитолошког налаза након ФНАБ може се урадити биопсија дебелом иглом како би се обезбедио материјал за патохистолошку анализу, или се промена може хируршки ексцидирати, уз претхдно ултразвучно преоперативно обележавање.

           Процедура носи мали ризик од компликација. Најчешће су то: бол на месту пункције, минимално крвављење (посебно код пацијенткиња на антикоагулантној терапији), настанак модрице, док је ризик од инфекције врло мали пошто се процедура изводи са иглама за једнократну употребу уз претходну дезинфекцију коже. Ретке, у литератури описане компликације, су перфорација импланта или перфорација плеуре и артефицијални настанак пнеумоторакса (1, 4).

           Процедура аспирационе пункције није високо сензитивна и специфична, уколико се ради цитолошка анализа. Добијен цитолошки налаз се мора тумачити у складу са клиничком сликом, изгледом пунктата и радиолошком презентацијом промене.

           Ултразвучни преглед аксиле удружен са ФНАБ може детектовати микрометастатску болест у 30-40% случајева, а према истраживању аутора Деурлоа и сарадника може редуковати потребу за сентинел ноде биоспијама у око 14% пацијенткиња (5-7).

БИОПСИЈЕ ДЕБЕЛОМ ИГЛОМ: КОР БИОПСИЈА ИЛИ ВАКУУМ АСИСТИРАНА БИОПСИЈА

           Савремено лечење промена у дојци, независно од природе промене, почива на њеној перкутаној хистолошкој верификацији, која ће уз локализацију и одређивање величине промене определити начин лечења. Биопсију промене у дојци и добијен материјал који упућујемо на патохистолошку анализу можемо обавити на два начина, помоћу две врсте уређаја: биоптера за кор биопсију (дебелом иглом) и помоћу биоптера за вакуум асистирану биопсију (ВАБ). Биопсија дебелом иглом врши се са идентичним уређајем којим биоптирамо и лезије осталих органа.

           Предност биопсије над цитолошком анализом је у томе што омогућава преоперативно постављање тачне хистолошке дијагнозе. Бројне студије на великом узорку показале су вишу сензитивност и специфичност кор биопсија у односу на ФНАБ резултате. Сензитивност у детекцији промена показала је код цитологије 68-94%, патохистологије 84-99%, а специфичност у диференцијацији бенигних промена у односу  на малигне, код цитологије износи 88-100%, код патохистологије 99-100% (8).

           Данас се подједнако употребљавају обе врсте биопсија, са тенденцијом чешће употребе ВАБ-а због веће количине добијеног материјала и тиме поузданије хистолошке дијагнозе.

           Према актуелним трендовима биопсија дебелом иглом треба да буде изведена под контролом неке имиџинг методе, како би процес узорковања ткива био поузданији, једноставнији, бржи и што је најважније безбедан. Имиџинг методе треба да омогуће контролу процедуре, да ”воде иглу” приликом биопсије, како би се узорак обезбедио са најрепрезентативнијег места и како би се избегле непотребне компликације. У пракси се најчешће за кор биопсије користи ултразвук, као модалитет планирања и контроле интервенције. По правили све промене које се палпирају или детектују помоћу ултразвука, под контролом ове методе се и биоптирају, због једноставног извођења, нижих трошкова и обављају се без зрачења.

Слика 2. Припрема и извођење кор биопсије промене у дојци под контролом ултразвука.

           Стереотаксична вакуум асистирана биопсија се изводи под контролом мамографа (х зрачења), а за извођење ове методе неопходан је посебно конструисан систем за биопсију. Тај систем може бити инкорпориран у мамограф, накнадно надограђен на постојећи мамограф, или може бити посебна јединица (специјално конструисан систем који чине: лежај за пацијенткињу који је везан за дигитални мамограф), са посебном радном станицом којом се задају команде и контролише игла приликом интевенције, као и вакум биоптер. У нашим условима, у свакодневној пракси ВАБ интервенције се, због своје сложености, дужине трајања, употребе јонизујућег зрачења и високе цене користе у случајевима где се промене не могу поуздано биоптирати помоћу ултразвука, а то су најчеће зоне микрокалцификата, са или без подлежуће туморске масе.

Слика 3. Извођење стереотаксично вођене вакуум асиситиране биопсије промене у дојци.

           У развијенијим, богатијим срединама, чешћа је употреба ВАБ интервенција, над кор биопсијама, због већег волумена узоркованог ткива, који патолозима омогућава поузданије постављање хистолошке дијагнозе

Приказ различитог волумена биоптираног ткива, зависно од врсте употребљеног биоптера и игала

(преузето са сајта: www.gov.uk/government/publications)

           Свака од наведених метода има своје предности и ограничења у свакодневној примени. Зависно од знања и вештине радиолога који изводи процедуру, зависи ће и исход ових интервенција.

           Основи критеријум за детерминисање врсте биопсије коју ће радиолог извести и којом имиџинг методом ће интевенција бити контролисана одређује да ли је промена палпабилна или не, као и под којом се методом лезија у дојци јасније приказује. Наравно, у свему овоме одлучују и услови у којима радимо, односно опрема којом располажемо, тако да се у неким центрима у Србији не изводе стереотаксичне биопсије пошто здравствена установа не поседују одговарају опрему.

           Циљ имиџингом вођених биопсија је да на безбедан начин обезбеде адекватну количину ткива које захтева патохистолошка анализа за постављање прецизне дијагнозе. Имиџингом вођене биопсије омогућавају постављање патохистолошке дијагнозе, чиме се у високом проценту избегава потреба за ”отвореном” хируршком биопсијом, што је уштеда у оквиру здравственог система, а пацијенткиње избегавају беспотребну хоспитализацију и све потенцијалне компликације које хируршка интревенција носи. Искуства Центара за имиџинг дијагностику Института за онкологију Војводине, у коме се ове врсте биопсија свакодневно изводе, да се у зависности од постављене хистопатолошке дијагнозе примењујемо ексцизију промене, у неким случајевима промене интензивно радиолошки пратимо, или се неке пацијенткиње враћају у рутински скрининг програм. У неким центрима биоспијама дебелом иглом обавезно претходи ФНАБ. Уколико ФНАБ не омогући постављање дијагнозе, или налаз ФНАБ није у корелацији са клиничко-радиолошким налазом, тада се обавезно врши биоспија дебелом иглом. Наравно, уколико на мамограму пацијенткиње визуализујемо микрокалцификате, без подлежуће масе, тада се обавезно изводи биопсија дебелом иглом под контролом мамографа (ВАБ), као стандард у свим центрима који располажу овом опремом (9).

           Радиолог треба након биопсије да има увид у хистопатолошки налаз, како би донео одлуку о даљем поступању у вези са биоптираном лезијом. Уколико се докаже да је промена хистолошки малигна, следи адекватан онколошки третман, али уколико је радиолошка презентација промене ”сумњива” БИ РАДС 4, а патохистолошки налаз не покаже било какву атипију или јасно укаже на малигну промену, тада радиолог који је вршио биопсију, доноси одлуку да ли ће промену радиолошки интензивно пратити или је поново биоптирати. Уколико је радиолошки налаз БИ РАДС 5 – високо суспектна лезија, а добијен хистопатолошки налаз након биопсије не потврђује малигнитет, тада радиолог индикује преглед магнетом (МР мамографију), понавља биопсију или пацијенткињу упућује на конзилијарни преглед.

           Ради поузданијег налаза и бољег исхода код пацијенткиње увек је непходан тимски рад, неопходно је да радиолог и патолог сарађују и свакодневно размењују мишљења. Уколико постоји дискрепанца између радиолошког и патолошког, као и клиничког налаза, постоје два начина доласка до адекватне дијагнозе: или да се понови биопсија на идентичан начин, као и иницијална, или биопсија са коришћењем игле већег промера (дебље игле). Уобичајено је да се након кор биопсије у наредној интервенцији начини ВАБ, или се (што првенстевно зависи од налаза патолога) промена хируршки ексцидира, како би се у целини евалуирала. Постоје и случајеви када се након биопсије дебелом иглом, имајући у виду бениган хистолошки налаз опредељујемо за радиолошко праћење. У таквим случајевима пацијенткињи следује прва радиолошка контрола за 6 месеци. Такав приступ се примењује уколико се ради о промени у дојци која је релативно брзо порасла, а има бениган радиолошки, ултразвучни аспект, уз хистопатолошки налаз да се ради о фиброаденому. У том случају промену сматрамо дефинитивно бенигном, али њен бржи раст упућује на потребу за ултразвучном контролом за 6 месеци (10, 11).

           Солидне лезије и зоне микрокалцификата нема сврхе радиолошки контролисати у временском интервалу краћем од 6 месеци. Поред радиолога и патолога који одлучују у вези ових промена, потребно је формирати мултидисциплинаран тим у установи, који ће размотрити сваки случај појединачно и донети најбољу одлуку о даљем третману пацијенткиња, како би се дошло до праве дијагнозе и пацијенткиња адекватно лечила. Мултидициплинаран тим за болести дојке треба да чине хирург, радиолог, патолог, интерниста-онколог и радијациони онколог.

МОЛИМО ВАС ДА ОВО ИМАТЕ У ВИДУ!

Овај сајт је информативно-едукативног карактера. Циљ нам је да особама са обољењима дојке пружимо корисне информације о симптомима и лечењу болести.
Уколико Вам се учини да имате неке од наведених симптома ОБАВЕЗНО се јавите лекару. Никако НЕМОЈТЕ сами примењивати наведене терапије без претходне консултације са лекаром!