• Еуромедик, Булевар уметности 29, Београд
Instagram Linkedin-in Facebook-f Youtube Paypal

БОЛ У ДОЈЦИ

Доц др Дејан Марковић

Прим др Милош Почековац

    Бол у дојкама је чест разлог за  посете лекара опште праксе, интернисте, гинеколога, и хирурга. То је уобичајено код жена, али се повремено  јавља и код мушкараца. Више од половине становништва има  благе симптоме бола у грудима, али на срећу, само у малом проценту пацијената са болом дојке је потребна терапија. 

Масталгија или мастодинија

    Улога дијагностичара је да  утврди да ли је овај бол патолошки или физиолошки, у зависности од нивоа хормона, да ли захтева озбиљну терапију. Иако се бол у дојци  ретко повезује са малигнитетом представља значајну бригу за пацијента. Болови у дојкама спонтано пролазе у 9 од 10 пацијената, па чак и јак бол у дојкама решава се у више од половине пацијената.

    Постоје две врсте болова у дојкама. Један је у вези са менструалним циклусом и називамо га циклични бол, а други је нецикличан бол. Процењује се да 2/3 пацијенткиња има цикличан бол.

Циклични бол

    Циклични бол је обично екстремни облик нормалне напетости дојке, присутан у касној лутеалној фази менструалног  циклуса. Тачна етиологија бола дојке остаје непозната. Масталгија се често означава као компонента “фиброцистичне болести”. За неке ауторе фиброцистичне промене у дојкама су нормалне појава јер их има скоро свака жена, тако да се погрешно тумаче као болесно стање. Такође се сугерише да постоје хистолошке промене које се јављају у дојкама и које изазивају бол. Међутим, налази попут фиброзе, аденозе, лимфоидне инфилтрације нису у корелацији са клиничком сликом нити су хистолошке разлике примећене код симптоматских и асимптоматских жена.

    Имунохистохемисјки преглед након биопсија није показивао разлике у експресији интерлеукина -6, интерлеукина -1 и фактора туморске некрозе. Ултрасонографија је показала значајне разлике код жена са масталгијом у виду дилатације канала и то већа  код жена са нецикличним болом у односу на жене са цикличним болом. Дилатирани канали су пронађени у свим квадрантима, али углавном у ретроареоларном подручју, а дилатација се није мењала током менструалног циклуса. Између степена дукталне дилатације и тежине болова утврђена је значајна повезаност(1).

    Цикличан бол се обично први пут јавља у трећој деценији живота. Многе пацијенткиње описују као досадни, горећи или оштар бол. У већини случајева почиње у горњем спољашњем квадранту. Обично се јавља у једној дојци, понекад са пропагацијом у пазух или у руку, али и у обе дојке. Узрок може бити у вези са жлездама или притиском на интеркостобрахијалне нерве. Најчешће се јавља 5. дана пре менструалног циклуса, мада неке жене имају константан бол који се појачава у предменструалном периоду. Због тога палпаторни преглед мора да буде површан, нежан, јер палпација може бити непријатна и да онемогући детаљан преглед. Циљ испитивања је да се искључи палпабилна промена, промене на кожи или брадавици. С обзиром да се ради углавном о млађим женама, ултразвук је користан уколико постоји промена на месту бола. Међутим, код жена млађе од 35 година, са палпаторним налазом, позитивном породичном анамнезом као и код старијих жена потребно је да се уради мамографија.

    Пролактин је један од главних криваца у настанку масталгије јер је укључен у раст и секрецију млечних жлезда. Ниво пролактина  и његови ефекти утичу на однос нивоа естрогена и прогестерона, тако да сложенија интеракција ових хормона може бити узрок масталгије. Егзогени фактори који су повезани са масталгијом могу утицати на ниво пролактина. Међутим неке студије су показале да нису нађене никакве веће абнормалности мерењем естрадиола, прогестерерона и пролактина у крви(2).

Утицај хормона на масталгију

  • Повећање естрогена
  • Мањак прогестерона
  • Промене у односу прогестерона / естрогена
  • Абнормалности у осетљивости рецептора
  • Абнормалности у нивоу стимулирајући хормона / лутеинизирајући хормона
  • Ниски нивои андрогена
  • Висок ниво пролактина

    Одавно је позната повезаност кофеина и бола у дојкама и верује се да је то због цикличног аденозин монофосфата (cAMP). Повећани cAMP доводи до повећања ћелијске пролиферације у дојкама, и на тај начин доводи до бола. Кофеин не утиче директно  на cAMP, али  повећава ниво катехоламина, који повећава cAMP . Пацијентиње са масталгијом могу да имају повећану осетљивост према катехоламинима, са вишим нивоима бета-адренергичних рецептора.

    Катехоламини  cAMP ћелијске пролиферације  БОЛ У ДОЈЦИ

    Осим кофеина и остали метилксантини могу довести до бола у дојкама као што су чај, кока-кола, чоколада.

    Ниво катехоламина  може бити повећан и због  никотина, тирамина, стреса, физичког и емотивног напрезања.

    Такође могу постојати везе између масти и бола у дојкама. У почетку се мислило да повећање телесне тежине доводи до повећаног нивоа  естрогена и на тај начин изазива бол у дојци. Међутим, то се може односити на дизбаланс засићених масних киселина у односу на незасићене масне киселине.

    Многе жене са болом у дојкама имају нижи ниво есенцијалне масне киселине гама-линоленске киселине. Ово настаје као последица инхибиције конверзије линолне у гама линолну киселину од стране повећаног нивоа засићених масти. Овај недостатак есенцијалних масних киселина је од суштинског значаја јер може утицати на рецепторе ћелијске мембране, што доводи до повећане осетљивости дојке. Смањен унос засићених масних киселина  и суплементи гама-линоленске киселине могу деловати терапијски на бол.

    Код жена са нецикличним боловима, локација бола може да помогне да се установи узорок. Четрдесет процената жена имају проблем са мишићима грудног коша. Бол у унутрашњим квадрантима је често у вези са грудним кошем или већим напрезањем грудних мишића. Други извор бола у пределу зида грудног коша може да буде костохондритис (Tietze-ов синдром) или артритис када је нелагодност или бол локализован перистернално или изазван директним притиском на зид грудног коша. Већина ових пацијенткиња може бити лечена оралним или локалним нестероидним антиинфламаторним лековима.

    Нецикличан бол који се налази у доњем спољашњем квадранту дојке може бити узрок од вертебралне, спиналне или параспиналне природе. Радикулопатија може довести до бола у обе дојке. Респираторна инфекција може изазвати интеркосталну неуралгију. Ако је бол у десној дојци, може бити у вези са болестима жучне кесе, а ако је у левој и са кардиолошким проблемима.

    Неколико студија је потврдило да пацијенткиње са тешком масталгијом имају психолошких проблема(3). Примењивана је релаксациона музика, а резултат је био знатно смањење болова у дојкама(4).

    Мондорова болест или површински тромбофлебитис латералне торакалне вене или притока може бити узрок болова у дојкама. Настаје услед трауме, хируршких итервенција, маститиса или тумора дојке.

Могући узрочници нецикличног бола​

Дојка

  • цисте
  • фокални или перидуктални маститис
  • Мондорова болест (склерозирајући перифлебитис)
  • неадекватан грудњак
  • траума
  • хидраденитис супуратива

Зид грудног коша

  • костохондритис
  • дифузни или локализовани латерални бол у зиду грудног коша
  • радикуларни бол од вратног артритиса

Други узроци

    • Болест плућа
    • Хиатална кила
    • Болести жучне кесе
    • Исхемијска болест срца

    Аспирациона биопсија танком иглом са фокалним извором бола теоретски може да се користи, али је ретко од користи и вероватно се понекад ради због смирења пацијенткиње.

    Лабораторијски тестови су ретко од користи.

ЛЕЧЕЊЕ

    Важно је установити узрок бола. Циклична масталгија може спонтано да нестане у року од 3 месеца код једне четвртине пацијенткиња, а нецикличне масталгије ће спонтано нестати у половини случајева.

Нехормонска терапија​

    Примена топлих или хладних облога може бити од помоћи у решавању бола у дојкама.

    Посебни грудњаци за учвршћивање и подизање груди као и употреба спортских грудњака током вежбања или физичке активности могу да ублаже болове. 

    Аналгетици, парацетамол, и нестероидни антиинфламаторни лекови могу да помогну. Примењују се орално или локално.

    Промене у исхрани могу бити од помоћи. Избегавање кофеина једна је од првих препорука за пацијенткиње. Потребно је избегавати и све остале производе које садрже метилксантине чај, кока-кола, чоколаде… Осим метилксантина потребно је избегавати и производе које садрже тирамине – сир, вино, пиво, зачини, ораси, печурке, банане. Смањење уноса масти у исхрани може да ублажи бол у дојкама. Међутим, понекад је потребно и до 6 месеци како би се постогао резултат.

    Најчешћа препорука за лечење цикличних масталгија је уље жутог ноћурка као један од најбогатијих извора есенцијалних масних киселина. Садржи 72% линолне киселине и 7% гама линолне киселине. У неким студијама стопа позитивног одговора је између 45-97%. Међутим друге студије нису показале користи уља жутог ноћурка као и од рибљег уља(5,6).

    Препорука је да се уље комбинује у исхрани са ниским садржајем масти и да се узима током најмање 6 месеци. Уобичајена доза је 1500-3000мг дневно у подељеним дозама. Капсула ноћурка је од 500мг и обично се препоручује 2×2 капсуле дневно.

ПРОМЕНА НАЧИНА ЖИВОТА И ИСХРАНЕ

Начин живота

  • престанак пушења
  • одговарајући грудњаци
    спортски грудњаци током вежбања
  • нормална телесна тежина и умерена физичка активност
  • контрола стреса
  • аналгетици, локално или орално
    (парацетамол, нестероидни антиинфламаторни лекови)

Начин исхране

  • избегавање метилксантина
    (кафа,чај,чокалада,кока-кола)
  • смањити унос масти у исхрани
  • избегавање хране која садржи тирамине (сир, вино,пиво, зачини, ораси, печурке, банане)
  • узимање препарата гама-линоленске киселине (уље жутог ноћурка или вечерње јагорчевине)

УКОЛИКО ОСЕТИТЕ БОЛ У ДОЈЦИ ОБАВЕЗНО СЕ ЈАВИТЕ СВОМ ЛЕКАРУ И НЕ ПРИМЕЊУЈТЕ ЛЕКОВЕ БЕЗ ОДОБРЕЊА ЛЕКАРА!!!

Хормонска терапија

    Ако се циклична масталгија и даље наставља и поред наведене терапије мора се применити хормонска терапија што се веома ретко дешава. Први корак је да се идентификује могући егзогени узрок. За жене пре менопаузе, препоручује се привремена обустава оралних контрацептивних пилула. Зa жене у постменопаузи препоручује се смањење доза естрогена или прелазак на антиестрогене. Ралоксифен (Евиста) модификовани селективни естроген рецептор. Progestine  давати током лутеалне фазе менструалног циклуса.

    Даназол је атенуирани андроген који је ефикасан у олакшавању бола у дојци  у више од 90% случајева. Он делује на смањење оваријалне функције на тај начин што врши супресију ослобађања гонадотропина из хипофизе. Даназол се користи у дози од 200 до 400мг дневно или само током лутеалне фазе менструалног циклуса у пременопаузних жена. Ефекат обично долази од неколико до месец дана. Међутим употребна даналзола може довести до низа нежељених дејства као што су главобоља, мучнина, депресија, болови у мишићима, нерегуларни менструлани циклуси.

    Бромокриптин је супресор пролактина и коришћен је за лечење масталгије са дозом од 7,5 мг на дан у временском периоду од три месеца. Може да ублажи масталгију али као и даназол има бројне нежељене ефекте (мучнина, повраћање, вртоглавица) и данас се користи за престанак лактације.

    Тамоксифен се раније користио за лечење умереног до јаког бола у дојкама али због нежељених ефеката се данас користи као допунска терапија у лечењу рака дојке.

    Прогестерон крема споља и орално прогестин могу да ублаже масталгију.

Хирургија лечење масталгије

    У прошлости за лечење веома јаког бола у дојкама примењивана је мастектомија или квадрантектомија код жена са фокалним симптомима. Хирушка терапија масталгије није дала позитиван одговор у односу на друге врсте терапије те је данас непожељна и одбачена. Занимљиво је да код већине жена бол у дојкама остаје и након хируршке терапије.

ЛИТЕРАТУРА

1. Jay R. Harris, Marc E. Lippman, Monica Morrow, C. Kent Osborne. — Diseases of the breast Fifth edition 2014

2. Wang DY, Fentiman IS. Epidemiology and endocrinology of benign breast disease. Breast Cancer Res Treat 1985;6:5. 5

3. Preece PE, Mansel RE, Hughes LE. Mastalgia: psychoneurosis or organic disease? BMJ 1978;1:29

4. Fox H, Walker LG, Heys SD, et al. Are patients with mastalgia anxious, and does relaxation help? Breast 1997;6:138

5. Budeiri D, Li Wan Po A, Dornan JC. Is evening primrose oil of value in the treatment of premenstrual syndrome? Control Clinic Trial 1996; 17:60

6. Blommers J, DeLange-deKlerk ESM, Kulk DJ, et al. Evening primrose oil and fish oil for severe chronic mastalgia: a randomized double-blind controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1389–1394.

7. Huges, Mansel & Webster Benign disorders and diseas of the breast third edition, 2009, 107-138