МАСТИТИС

Проф др Љиљана Букарица

Прим др Милош Почековац

Шта је маститис?

Према светској здравственој организацији маститис је запаљење ткива дојке које може или не мора бити повезано са бактеријском инфекцијом.

Постоје различите врсте маститиса:

Неонатални маститис

    Неонатални маститис је ретка, акутна бактеријска инфекција ткива дојки. Обично се јавља на једној дојци, али је могуће да су инфекцијом захваћене обе дојке. Јавља се неколико дана после порођаја, обично током прве две нeдеље и манифестује се отоком, црвенилом и повишеном телесном температуром. Најчешћи узрочник је Staphylococcus aureus, мада понекад може бити и Escherichia coli, Streptococcus групе Б, Peptostreptococcus, Bacteroides. У раној фази, антибиотици могу контролисати инфекцију међутим, ако постоји на ултразвуку  локализована колекција потребнo је да се уради  инцизија. Иако је  лако у овој фази развитка урадити ексцизију комплетне промене, таква процедура обично доводи до секундарне амастије. Такође треба извегавати инцизију око брадавице, уколико је то могуће, и урадити само аспирацију иглом и спровести антибиотску терапију

Кожни маститис

    Целулитис је ретка инфекција дојки која тешко може разликовати од инфламаторног рака дојке или бенигних еритематозних промена на дојкама. Бол је истакнута карактеристика целулитиса  повезана  са еритемом, отоком и топлином. Лечење је антибиотиком.

    Епидермоидне цисте су дискретни чворови у кожи, који се често називају лојним цистама односно атеромима. Ове цисте су уобичајене у кожи дојке и могу да се инфицирају, формирајући локалне абсцесе који се најбоље третирају малим резом и дренажом, а не аспирацијом, јер је материјал у абсцесу превише дебео да би се аспирирао.

Пирсинг на брадавици​

    Стављање минђуше на брадавице може довести до субареоларног абсцеса дојке и повремених инфекција брадавице, посебно код пушача . Једна студија је указала на то да је пирсинг брадавице био значајан фактор ризика за субареоларни апсцес дојке  a посебно код пушача.

Пилонидални синуси​

    Пилонидални синуси брадавице пријављени су код фризера и чувара овци, јер су  длаке продирале у кожу и могу довести до упале и инфекције.

Лактациони маститис

     Маститис је најчешћe јавља после порођаја током друге и треће  недеље, а већина студија је показала да се између 74% и 95% случајева јавља у првих 12 недеља. Међутим, може се десити у било којој фази лактације, укључујући и другу годину. Абсцес дојке је такође је најчешћи у првих 6 недеља после порођаја, али се може појавити и касније.

    Лактациони маститис се јавља код 2,5% дојиља.

    Постоје два основна узрока за настајање маститиса: стаза млека и инфекција.

    Стаза млека се јавља када млеко не може адекватно да се испразни из дојке. Ово се може догодити када је убрзано стварање млека након дојења или у било које време када одојче не узима већ створено млеко.

    Узроци који доводе до стазе су неефикасно дојење, лоша повезаност одојчета са дојком, неравномерна учесталост и време дојења и блокада млечних канала. Механички фактори као што су кратак френулум код одојчета (анкилоглосија), чврсти и уски грудњаци могу довести до стазе млека.

Како би се избегла млечна стаза, најбоље је започети са дојењем непосредно након порођаја.

Џејмс Нелсон 1753.год.

    Уколико се опструкција не отклони путем масаже или интезивног дојења, долази до прогресије у следећи стадијум тзв. неинфективну инфамацију која се карактерише болом и отоком у пределу опструкције, еритемом коже дојке. Културе млека узете у овом стадијуму су стерилне али је повећан број леукоцита (преко 1 000 000/ml mleka).

    Томсен и аутори 1984.год. измерили су леукоците и бактерије у млеку са клиничким знацима маститиса и предложили следећу класификацију која је приказана у табели:

Маститис ван лактације

    Маститиси који се јављају ван лактације могу захватати ткиво дојке у централном квадранту или периферно.

    Периареоларна инфекција најчешће се јавља код младих жена око 32. године. Чешће се јавља код пушача цигарета. Основни патолошки процес је перидуктални маститис. Узрок може бити аеробне и анаеробне бактерије, аутоимуне болести. Може да се јави као инфекција око ареоле са или без присуства тумефакције или као абсцесна колекција или као периареоларна фистула. Честа је и реактивна лимфаденопатија. Пацијенткиње без тумефакције треба лечити антибиотицима. Уколико изостане позитиван одговор потребно је урадити ултразвучни преглед како би се утврдило да ли постоји гнојна колекција. Уколико постоји абсцес потребно је да се уради аспирација иглом и антибиотска терапија или начинити инцизију. Након смирења упале код пацијенткиња старијих од 35 година требало би урадити мамографију, јер врло ретко може доћи до комбинације инфекције и дукталног карцинома ин ситу. Код половине пацијенаткиња са периареоларном инфекцијом долази до поновних епизода инфекције. Једини ефикасан дугорочни третман за ове жене јесте хируршко уклањање свих канала.

Фистула дукталног канала

    Фистула дукталног канала је комуникација између коже, обично у периареоларном пределу и главном ретроареоларном каналу дојке. Фистуле се најчешће јављају после инцизије абсцеса, иако се могу јавити након спонтаног пражњења периореоларне запаљенске масе или након биопсије перидукталног маститиса. Пацијенткиње се обично жале на учестале епизоде спонтане евакуације абсцесне колекције из дукталног канала преко коже. Терапија је хируршка и састоји се од отварања фистуле или ексцизије.

Периферни абсцес дојки

    Периферни ванлактациони абсцеси су ређи од периареоларних абсцеса. Обично се повезује са различитим болесним стањима, као што су дијабетес, реуматоидни артритис, код пацијенткиња које су под терапијом кортикостероидима и након трауме. Staphylococcus aureus је обично присутан, али неки абсцеси садрже анаеробне организме. Периферни абсцеси су три пута чешћи код жена у пременопаузи него код  жена у менопаузи или постменопаузи. Мамографија је обавезна код жена старијих од 35 година да би се искључила могућност постојања дукталног карцинома ин ситу. Терапија абсцеса је иста, аспирација или инцизија и дренажа

Грануломатозни лобуларни маститис​

    Ретка хронична инфламаторна болест први пут описана 1972. године од стране Кеслера и Волока. Етиологија није позната, мада се предпоставља да је узрок аутоимуни процес, неоткривени микроорганизми, употреба оралних контрацептива или реакција на порођај. Грануломатозни лобуларни маститис се представља као чврста туморска маса, која се често не разликује од карцинома дојке. Могу се јавити увлачење  брадавице и формирање синуса. Регионална лимфаденопатија може бити присутна у до 15% случајева. Могу се јавити као вишеструки, рецидивантни апсцеси. Такође је тешко разликовати од инфективног маститиса и инфламаторне болести дојке.

    Неки пацијенти описују мекоткивну или болну осетљиву промену, а кожа изнад промене је улцерисана . Може се јавити  у било ком квадранту дојке, али је ретко билатерално. Најчешће су младе жене, често у року од 5 година након порођаја . За разлику од перидукталног маститиса, то је уобичајено код азијских, а не код жена беле расе. Ово стање може бити повезано са хиперпролактинемијом. 

    Дијагноза се поставља кор биопсијом или хируршком ексцизијом.

    Неки аутори наводи да је локална ексцизија са или без кортикостероидне терапије даје најбоље резултате. 

Литература

1. World Health Organisation. Infectious Mastitis. Mastitis causes and Management. Geneva: WHO; 2000.

2. William L, Weston and AT Lane. Neonatal dermatology. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, editors. Dermatology in general medicine. vol 4. New York: Mc GrawHill;1993. p. 2941−60.

3. Harris JR. Lippman M.E., Morrow M. ,Osborne K.C.Diseases of the breast 5th ed.  2014.

4. Gollapalli V, Liao J, Dudakovic A, et al. Risk factors for development and recurrence of primary breast abscesses. J Am Coll Surg 2010;211:41.

5. Dixon JM. Breast infection. In: Dixon JM, ed. ABC of breast diseases. 4th ed. d. London: Wiley-Blackwell 2012.

6. Dixon JM. ABC of breast diseases: breast infection. Br J Med 1994; 309(6959): 946−9.

7. Loffler CA, Macdougall C. Update on prevalence and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5(6):961-81.

8. Jonsson S, Pulkkinen MO. Mastitis today: incidence, prevention and treatment. Annales Chirurgiae Et Gynaecologiae.Supplementum, 1994, 208:84-87.

9. Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: Occurrence and risk factors. Social Science and Medicine, 1991, 33(6):701-705.

10. Kessler E, Wolloch Y. Granulomatous mastitis: a lesion clinically simulating carcinoma. Am J Clin Path/1972;58:642-646

11. Jorgensen MB, Nielsen DM. Diagnosis and treatment of granulomatous mastitis. Am J Med 1992;93:97-101

12. Patel RA, Strickland P, Sankara IR, Pinkston G, Many W, Rodriguez M: Idiopathic granulomatous mastitis: case reports and review of literature. J Gen Intern Med. 2009, 25 (3): 270-273.

13. Alper Akcan, A. Bahadir Öz,* Serap Dogan, Hülya Akgün, Muhammet Akyüz, Engin Ok, Mustafa Gök, and Tutkun Talih :Idiopathic Granulomatous Mastitis: Comparison of Wide Local Excision with or without Corticosteroid Therapy Breast Care (Basel). 9(2): 111–115. 2014 

14. Akbulut S, Yilmaz D, Bakir S. Methotrexate in the management of idiop athic granulomatous mastitis: review of 108 published cases and reports ts of four cases. Breast J 2011;17(6):661–668.

15. Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT. Infections of the breast. In: Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT, eds. Benign disorders and diseases of the breast: concepts and clinical management. 3rd ed. London: WB Saunders 2009.