- Еуромедик, Булевар уметности 29, Београд
ФИБРОАДЕНОМ ДОЈКЕ
Прим др Милош Почековац
Шта је фиброаденом?
Фиброаденоми су бенигни, доброћудни тумори састављени од строме лобулуса дојке. Фибро-везивно ткиво, аденом-жлездано ткиво.
О фиброаденому
Светска здравствена организација је дефинисала фиброаденом као “дискретан бенигни тумор“ који показује присуство везивног ткива и епителну пролиферацију. Фиброаденом је најчешћа бенигна промена дојке која се јавља у 25% асимптоматских жена. То су честе промене у дојци од раног репродуктивног живота. Настаје услед дизбаланса хормона. Фиброаденоми су бенигни тумори састављени од строме лобулуса дојке. То је разлог зашто су фиброаденоми најчешћи у доби од 15 до 25 година, када је лобуларни развој највише активан.
Обично су појединачни али понекад могу бити вишеструки. Најчешће су присутни у горњем спољашњем квадранту и нешто су чешћи у левој дојци. Фиброаденоми су чешћи код особа црне расе.
Који је узрок настанка фиброаденома?
Етиологија фиброаденома није позната, али је чињеница да лобуларна пролиферација одговор на естрогену стимулацију што сугерише да фиброаденоми настају као резултат дејства естрогена.
Када се јавља?
Најчешће између 15. и 25. године живота када је репродуктивни живот најактивнији.
Да ли начин живота може да повећа или смањи ризик настанка фиброаденома?
Раширена употреба контрацептивних пилула код младих жена отежава да се добију тачни подаци о својој улози у патогенези. Нема доказа да употреба контрацептивних пилула повећава ризик од развоја фиброаденома, али епидемиолошки подаци говоре да може бити повезано са смањеном инциденцом. Већина истраживања показују да је ризик од развоја фиброаденома више него преполовљен код оних који узимају контрацептивне пилуле, нарочито код дугорочних корисника. Епидемиолошке студије указују да је прогестоген елемент који има заштитну улогу. Занимљиву студију је објавио Кани која је показала да жене које узимају контрацептивне пилуле и имају мање од 45 година показују смањену учесталост настанка фиброаденома, а оне преко 45 година, повећану учесталост. Пушење изгледа да има заштитну улогу у погледу фиброаденома. У студији Роана и Милера из Канаде постоји смањен ризик настанка фиброаденома у активних пушача. Фиброаденоми су чешћи код жена у вишим социо-економским слојевима и код жена црне расе. Пронађени су да потрошња велике количине витамина Ц може да буде повезан са смањеним ризиком од фиброаденома, као и боди мас индекс и више трудноћа. Претходне бенигне лезије као и особе испод 35 година повећавају ризик. Вирус Epstein-Barr може имати узрочну улогу у развоју тумора код имуносупресивних пацијената.
Које врсте фиброаденома постоје?
Једноставни или симплекс, комплексни, мултипли или вишеструки, гигантски и јувенилни (код адолесцената).
Да ли су сви безопасни?
Комплексни фиброаденоми могу да повећају ризик од настанка карцинома дојке.
Да ли од фиброаденома може да настане рак дојке?
Рак је ретка појава у фиброаденому.
Једна студија (Хагенсен) је показала само два случају у периоду од 45 година праћења, који су били лобуларни карциноми ин ситу.
Друга студија (Диаз и сарадници) је пријавила 105 случајева карцинома која су била из фиброаденома. Просечна старост пацијенаткиња била је 44 година, а клиничке карактеристике се нису разликовале од осталих пацијенткиња са једноставним фиброаденомима. У 95% случајева је био карцином ин ситу у самом фиброаденому. Лобуларни и дуктални тип тумора је био равномерно распоређен. Аксиларне нодалне метастазе нису пронађене. Аутори су препоручивали поштедну операцију дојки за карцином ин ситу који је проистакао из фиброаденома.
Неке студије су показале да инциденца карцинома унутар фиброаденома од 0.002% до 0.0125% . Око 50% ових тумора су лобуларни карцином ин ситу , 20% су инвазивни лобуларни карцином, 20% су дуктални карцином ин ситу, а преосталих 10% су инванизвни дуктални карцином. Клинички, ултразвучни и мамографски налази су слични као код бенигних фиброаденома.
Како се лече фиброаденоми?
Фиброаденоми могу да изазову физички деформитет због величине, нелагодност или емоционални стрес. Пацијенткиња мора бити упозната са могућностима лечења како хируршким тако и конзервативним методама као и о процентима добијања рака дојке.
Криоаблација је недавно описана метода (још увек се не ради у Србији) за искорењивање фиброаденома, а након успостављања дијагнозе кор биопсијом. Користи се технологија замрзавањем (изузетно хладни течни азот). Ово је минимално инвазивна процедура. Убацује се сонда или игла у фиброаденом под контролом ултразвука. Аргон гас тече кроз сонду и при њеном врху, температура пада на -196 степени стварајући „ледену лопту“ која обухвата фиброаденом. Након одмрзавања , сонда се уклања, а фиброаденом се током времена смањује или ишчезава. Предности су мали рез (3мм на кожи), брз опоравак, мањи ризик од инфекције у односу на стандарне хируршке интервенције, без шавова и без промене у облику дојке. Претходно мора бити, кор биопсијом, потврђена дијагноза фиброаденома.
Иако је метода једноставна, немогуће је бити сигуран да је фиброаденом комплетно уклоњен и хематом је након интервенције неизбежан.
ХИРУРШКО ЛЕЧЕЊЕ
У индикација за хируршко лечење спадају :
- увећање лезије током редовних ултразвучних прегледа
- фиброаденом >2цм
- несигурна дијагноза
- анксиозност пацијенткиње
Класични хируршки третман је да се ексцидира фиброаденом у целости кроз мали рез. Неки хирурзи препоручују локалну анестезију уколико је фиброаденом близу коже, али за дубоке локализоване лезије општа анестезија је најприкладнија, како за хируруга тако и за пацијенткињу. Хоспитализација траје неколико сати.
Тип хируршке ексцизије зависи од клиничке и радиолошке слике. Ексцизија треба да буде поштедна како би се избегао губитак гландуларног ткива. Ожиљак треба да буде што мање видљив, рађен по принципу пластичне хирургије, како по положају тако и по шаву.
Обично се саветује субмамарни приступ, али понекад лезија може бити удаљена од инцизије и на тај начин се продужава време операције. Саветује се обележавање тумора предоперативно, на кожи, у лежећем положају пацијенткиње уз претходни клинички и ултразвучни преглед. На тај начин смањујемо могућност „промашивања“ лезије из дојке.
Најчешћи типови инцизије су:
- Периареоларна
- Субмамарна или инфрамамарна
Прва стрелица показује могућност периареоларне инцизије у зависности од локализације промене, а друга субмамарну или инфрамамарну инцизију.
Субмамарна или инфрамамарна инцизија је саветована и уколико се ради о мултиплим фиброаденомима. Оставља мали деформитет дојке и може да се понавља уколико дође до рецидива. Инцизију треба поставити нешто изнад инфрамамарне бразде и на тај начин нам се омогућава експлорација целе дојке.
Субмамарна инцизија која оставља једва видљив ожиљак
Периареоларна инцизија такође оставља једва видљив ожиљак и омогућава приступ било ком квадранту дојке. На овај начин се могу одстранити, као и код субмамарне инцизије, мултипли фиброаденоми.
Код пацијенткиње у два наврата по 7 пута урађена биопсија иглом промене на левој дојци и добијен је несигуран хистопатолошки налаз те је на захтев пацијенткиње у потпуности хируршки ексцидирана. Направљена периареоларна инцизија и постоперативни једва видљив ожиљак који стрелица показује.
Хистопатолошки налаз-фиброаденом
Пацијенткиња уплашена да се ради о суспектној промени захтевала да се комплетно хируршки ексцидира промена која је била око 2цм.
Пацијенткиња 18 година са позитивном породичном анамнезом. Из страха захтевала да се две промене (хистопатолошки фиброаденоми) локализоване у горњем унутрашњем квадранту и у доњем спољашњем, ексцидирају у потпуности.
Стрелица показује једва видљив ожиљак