Дуктектазије

Др Наташа Пујић Станисављев

Др Јелена Симовић

Одељење радиологије, Општа болница Сремска Митровица

Шта су дуктектазије?

Дуктектазије су проширења млечних каналића. Дојке се састоје од млечних жлезда које могу да производе млеко. Млеко се ствара у деловима жлезде који се називају лобулуси.

Из сваког од лобулуса млеко се излива у завршни (терминални) млечни каналић (дуктус) и заједно са њим формирају терминалну дукталну лобуларну јединицу (ТДЛУ). Бројне ТДЛУ су повезане за систем млечних каналића (субсегментне, сегментне и главне млечне каналиће) са којима заједно формирају лобус. Људска дојка садржи 15-18 лобуса и сваки од њих се завршава отвором главног млечног канала на брадавици. Проширење било ког од субсегментних, сегментних и главних млечних каналића називамо дуктектазија.

Kако настају дуктектазије?

Проширења млечних каналића могу настати накупљањем течности у њима или накупљањем ћелија. Узроци накупљања течности могу бити физиолошки (лучење млека током дојења детета) или патолошки (када неки бенигни или малигни процес у млечном каналићи доводи до стварања течности). Kада се каналићи шире услед накупљања ћелија у њима, тада се најчешће ради о малигним ћелијама.

Kоји су физиолошки узроци накупљања течности у млечним каналићима?

Током периода дојења детета лобулуси и каналићи млечних жлезда постају веома проширени јер су испуњени млеком.
Ван периода лучења млека тј. дојења детета, током целог плодног доба жене, лобулуси производе течност. Ова замућена течност садржи делове ћелија (дебрис) и високу концентрацију протеина. Секреција течности достиже максимум током секреторне фазе менструалног циклуса, доводећи до пременструалног бола. Ова течност се затим ресорбује у систему каналића, ретко доводећи до појаве секрета на брадавици. Ресорпција течности не мора бити комплетна и дебрис може да се акумулира унуар каналића и да доведе до њиховог проширења. Преостали алкални, протеински материјал који испуњава дуктусе може да калцификује што се може видети на снимцима добијеним мамографским прегледом. Овај процес се уобичајено зове „секреторна болест“ или „плазма-ћелијски маститис“ и најчешће захвата обе дојке.
Један број жена након уласка у менопаузу, и поред тога што је дошло до атрофије лобулуса, задржавају проширене млечне каналиће у регији непосредно иза брадавице и ареоле. Ови, течношћу испуњени каналићи, окружени су већом количином фиброзног ткива, док је у остатку дојке дошло до инволуције, замене жлезданог ткива масним ткивом. Овакав тип грађе дојке је образац грађе ИИИ по Табару, даје специфичну слику на мамографском прегледу, а проширени млечни каналићи уочавају се и приликом ултразвучног прегледа.

Kоји су бенигни узроци накупљања течности у млечним каналићима?

Хормонске промене могу да изазову промене ћелија које облажу млечне жлезде и да доведу до “апокрине метаплазије ћелија” – настају ћелије које продукују течност богату протеинима, која је значајно другачијег састава од млека. Често ова замућена течност истиче из неколико отвора на брадавицама обе дојке. Боја течности може бити сива, зеленкаста, браон или жута. Уколико се течност не појављује на брадавици, она се задржава у млечним каналићима и доводи до њиховог проширења. Тако настају фиброцистичне промене. Цисте лако уочавамо ултразвуком.
Друга бенигна промена која се може наћи унутар дилатираних дуктуса је папилом, једна од ретких хиперпластичних лезија дојке које настају ван терминалне дукталне лобуларне јединице (ТДЛУ) тј. у каналићима. Велика количина течности удружена са неким папиломима прошири дуктусе и њихове гране у регији дојке између папилома и брадавице, често доводећи до појаве серозног (бистрог, жућкастог) или крвавог исцедка на брадавици. Уколико исцедак постоји, најбоља метода за приказ локализације и броја папилома је галактографија. У осталим случајевима, дијагностичке процедуре које примењујемо су мамографија, ултразвук и магнетна резонанца.

Kоји су малигни облици болести дуктуса које доводе до накупљања течности или ћелија унутар каналића и њиховог проширења?

Kаналић који садржи папиларну лезију може да постане цистично проширен услед накупљања течности а интрацистична папиларна пролиферација може да садржи велике ареале малигних ћелија груписаних у папиларне структуре, и тада лезију дефинишемо као инкапсулирани/интрацистични папиларни карцином. Дијагноза се поставља патохистолошким прегледом ткива.
Дуктектазије се такође могу видети услед присуства малигног процеса који се развија из ћелија које облажу главне млечне каналиће (аденокарцином порекла дуктуса; дуцтал аденоцарцинома оф тхе бреаст – ДАБ према класификацији карцинома по Табар-у). Овај тип карцинома карактерише формирање новонасталих дуктуса тј. процес неодуктогенезе, где видимо да су новонастали каналићи неправилног тока и начина гранања, изувијани и густо распоређени један уз други, као и то да немају придружених ТДЛУ. Ради се о великом неопластичном процесу који се најчешће простире од брадавице до зида грудног коша, што доводи до великог оптерећења организма туморским ћелијама. На жалост, ова врста карцинома понаша се као инвазивни карцином са лошом прогнозом у око 30% случајева, а још увек је уобичајен његов назив високо-градусни/лоше диферентован/Ван Нуyс група 3 тип дукталног карцинома ин ситу – “ДЦИС” . Уколико малигне ћелије облажу унутрашњост каналића у виду многобројних слојева ћелија (солидан тип раста) или у виду папиларних изданака (микропапиларни тип раста), каналићи се шире због прекомерног накупљања ћелија. Уколико дође до недовољног снабдевања ћелија хранљивим материјама из крви, настаје процес некрозе (одумирања) у деловима тумора најудаљенијег од зида (у централном делу канала код солидног или на врху папиларног изданка код микропапиларног раста) и некротични делови калцификују. Kалцификације могу да се уоче на прегледу дојке мамографијом, често као једини знак присуства карцинома, који је већ великих димензија. Микропапиларни и крибриформни (са формирањем лоптастих шупљина) тип раста туморских ћелија унутар каналића може да доведе и до накупљања течности које ове малигне ћелије луче. Течност, серозна или сукрвичава, може да истиче из једног каналића на брадавици и тада је метода избора преглед галактографијом. Уколико течност не истиче, већ се накупља у млечним каналићима доводи до њиховог проширења (дуктектазија). Некалцификовани делови или цео карцином са неодуктогенезом често се могу дијагностиковати магнетном резонанцом.

Kоји су методи лечења дуктектазија?

Секреторни маститис и фиброцистичне дисплазије дојки нису стања која захтевају лечење. Уколико се код фиброцистичне дисплазије формирају цисте великих димензија које доводе до дискомфора или бола пацијенткиње, могу се испразнити пункцијом иглом под контролом ултразвука.
Појединачни папиломи се не морају хируршки уклањати након доказа присуства бенигног папилома цоре биопсијом. Уколико постоји већи број лезија (више промена унутар каналића које су папиларног изгледа) биопсијом можемо доказати природу једне од њих, што не искључује присуство малигних ћелија у осталим лезијама, те се предлаже хируршка ексцизија целог оболелог сегмента дојке након његовог обележавања преоперативно од стране радиолога. Kада патохистолошка анализа узорка након цоре-биопсије покаже малигни папилом или интрацистични карцином, препоручује се широка хируршка ексцизија због високе стопе придружених карцинома ин ситу (ЦИС) и накнадне поновне појаве малигнитета.
Kарциноми које карактерише појава неодуктогенезе захтевају радикални приступ у хируршком лечењу по типу тоталне мастектомије без поштеде коже и брадавице, јер се овај процес простире дуж целог оболелог лобуса, од главног изводног млечног канала чији отовор је на брадавици до зида грудног коша.

Литература

1.Tot T., Tabár L., Dean PB. Practical Breast Pathology. 2nd Edition. Thieme Verlag, Stuttgart. 2014.

2.Tabár L., Tot T., Dean PB. Breast Cancer. Early Detection with Mammography. Casting-Type Calcifications: Sign of a Subtype with Deceptive Features. Thieme Verlag, Stuttgart. 2007.

3.Tabár L, Tot T, Dean PB. Breast cancer originating from the major ducts (DAB), Part 5 Fluid producing DAB subtypes with associated calcifications. 2015.

4.Tabár L, Tot T, Dean PB. Breast Cancer. The Art and Science of Early Detection with Mammography. Perception, Interpretation, Histopathologic Correlation. Thieme Verlag Stuttgart. 2004.

5.Tabár L., Tot T., Dean PB. Tarjan M. Prostate and Breast: Brother and Sister Organs. Hong Kong: C & C Offset. 2013.

6. Palazzo JP. Difficult Diagnoses in Breast Pathology Demos Medical, 1 edition. 2011.

7. Tibor T, Tabár L. Papillary lesions of the breast: histologic examination of contiguous tissue can predict the need for surgical excision. Poster exhibit at The 12th Annual Multidiscipline Symposium on Breast Disease. Febr 15-18, 2007.

8. Tabár L, Tot T, Dean PB. Ductal Adenocarcinoma of the Breast (DAB) Breast cancers originating from the major ducts, Part 2. Hong Kong: C & C Offset. 2014.

9. Tabár L, Tot T, Dean PB. Ductal Adenocarcinoma of the Breast (DAB) Breast cancers originating from the major ducts: Part 3. Hong Kong: C & C Offset. 2014.

10. Tabár L, Tot T, Dean PB. Ductal Adenocarcinoma of the Breast (DAB). Part I. Hong Kong: C & C Offset. 2014.

11. Tabár L, Tot T, Dean PB. Ductal Adenocarcinoma of the Breast (DAB) Breast cancers originating from the major ducts. Part 4. Hong Kong: C & C Offset. 2015.